2 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
SOR - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Czerwone oko u dzieci: diagnostyka i leczenie

15.01.2013
Usha Sethuraman, Deepak Kamat
Clinical Pediatrics, 2009; 48: 588–600
Copyright (c) (2009) by SAGE Publications, Inc. Reprinted by permission of SAGE Publications, Inc. Przetłumaczono i opublikowano za zgodą SAGE Publications, Inc.

Tłumaczyła dr med. Małgorzata Wójcik
Konsultował dr med. Wojciech Hautz, Klinika Okulistyki Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Skróty: AZS – atopowe zapalenie skóry, GKS – glikokortykosteroidy, HSV – wirus opryszczki, MRSAStaphylococcus aureus oporny na metycylinę, PCR – polimerazowa reakcja łańcuchowa, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, TK – tomografia komputerowa

Dzieci często zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu dolegliwości ze strony oka. Zbadanie oka u dziecka, które już na początku jest przerażone, stanowi wyzwanie wymagające wiedzy, doświadczenia oraz umiejętności przeprowadzenia skutecznego i wnikliwego badania. Procesy patologiczne mogą obejmować między innymi powiekę, spojówkę, rogówkę, soczewkę albo struktury poza gałką oczną. W niniejszym artykule omówiono tylko niektóre choroby narządu wzroku, często leczone przez pediatrów podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).

Czerwone oko

Czerwone oko jest jedną z najczęstszych dolegliwości ze strony narządu wzroku z jaką chorzy zgłaszają się do lekarza POZ. Zwykle objaw ten jest wynikiem przekrwienia spojówki wtórnego do łagodnych stanów, takich jak zapalenie spojówek. Niekiedy jednak może być symptomem poważnego stanu lub choroby zagrażającej życiu, wymagającym pilnej konsultacji okulistycznej. Czerwone oko może być objawem procesów patologicznych w obrębie powieki, spojówki, oczodołu, rogówki, twardówki, nadtwardówki oraz błony naczyniowej.
Zaczerwienienie oka może się rozwinąć w wyniku zakażenia, urazu, zapalenia, reakcji alergicznej lub nowotworu (rzadziej). W diagnostyce tego objawu pomocny jest wywiad i badanie przedmiotowe. Na przykład ból oka dziecko może odczuwać w przypadku obecności ciała obcego, erozji lub owrzodzenia rogówki, zakażenia wirusem opryszczki oraz urazów związanych z noszeniem soczewek kontaktowych, co znacznie zawęża diagnostykę różnicową.
W wywiadzie należy uwzględnić pytanie o czas utrzymywania się objawów, czy dziecko odczuwa zmiany w zakresie widzenia lub podejrzewa obecność ciała obcego w oku, czy objawowi towarzyszy ból i światłowstręt, o przebyte urazy, używanie soczewek kontaktowych i obecność wydzieliny w oku. Wszystkie dzieci, które noszą soczewki kontaktowe (nawet jeśli nie mają ich podczas badania), należy skierować do okulisty, ponieważ lekarz POZ nie może sprawdzić na przykład, czy soczewki są prawidłowo dopasowane. Poza tym ryzyko wystąpienia trwałych zmętnień rogówki w przebiegu zakażenia jest znacznie większe, szczególnie u osób noszących miękkie soczewki kontaktowe.

Przed rozpoczęciem badania dziecko powinno zdjąć okulary lub soczewki kontaktowe (jeśli je nosi). W badaniu należy zwrócić uwagę na następujące szczegóły: (1) Czy zaczerwienienie obejmuje całe oko, czy tylko jakąś część? (2) Czy wystąpiło upośledzenie widzenia? (3) Czy ruchomość gałki ocznej jest ograniczona (objaw ten często występuje w przebiegu zapalenia tkanek oczodołu)? (4) Czy powieki są niezmienione i nie stwierdza się w ich obrębie zakażenia? (5) Czy źrenice są równe i reagują na światło? oraz (6) Czy rogówka jest przejrzysta? W celu wykluczenia erozji lub rany rogówki należy przeprowadzić badanie po podaniu do oka kropli fluoresceiny, jeśli to możliwe także z użyciem lampy szczelinowej. Do niektórych alarmujących stanów związanych z objawem czerwonego oka należą: niedobór odporności, trwałe zmniejszenie ostrości widzenia, ból o dużym nasileniu, przekrwienie (nastrzyknięcie) głębokie – rzęskowe (czerwony lub fioletowy pierścień poszerzonych naczyń wokół rogówki – przyp. red.), zmętnienie rogówki, wytrzeszcz, brak bezpośredniego odruchu źrenicznego na światło, ograniczenie ruchomości gałek ocznych, nasilanie się objawów lub brak poprawy pomimo leczenia stosowanego przez 3 dni. Niektóre choroby objawiające się czerwonym okiem omówiono poniżej.

Choroby powieki

Ponieważ powieka ma bezpośredni kontakt z powierzchnią gałki ocznej, choroby powieki mogą powodować zaczerwienie oka.

Zapalenie brzegów powiek

Zapalenie brzegów powiek (blepharitis) jest często związane z zapaleniem spojówek i rogówki. Wyróżnia się dwa typy zapalenia brzegów powiek – przednie i tylne. Przednie zapalenie brzegów powiek obejmuje obszar u podstawy rzęs i zwykle jest spowodowane zakażeniem (gronkowcowym) lub łupieżem. Gronkowcowe zapalenie brzegów powiek charakteryzuje się występowaniem łuszczenia i grubszych łusek (złuszczony nabłonek) wzdłuż rzęs. W przebiegu przewlekłego zakażenia mogą występować zaostrzenia prowadzące do wrzodziejącego zapalenia brzegów powiek. U niektórych chorych obserwuje się utratę rzęs i zajęcie rogówki. Tylne zapalenie brzegów powiek obejmuje wewnętrzne (wilgotne) powierzchnie powiek i jest spowodowane nieprawidłowym działaniem gruczołów Meiboma lub chorobami skóry, takimi jak trądzik różowaty. W jego przebiegu może wystąpić zaczerwienie oraz łuski w obrębie brzegów powiek (zwłaszcza rano), łzawienie, światłowstręt, świąd, obrzęk powiek oraz zaczerwienie oka. Do powikłań należą jęczmień, gradówka oraz suche oko.

Leczenie
Leczenie obydwu postaci zapalenia brzegów powiek polega na oczyszczaniu powiek i usuwaniu łusek. Można zastosować ciepłe okłady, a następnie delikatnie oczyścić powieki za pomocą wacików zamoczonych w roztworze wody i szamponu dla dzieci. Ponieważ choroba ta rzadko ustępuje całkowicie, takie postępowanie trzeba powtarzać przez dłuższy czas. U pacjentów z gronkowcowym zapaleniem brzegów powiek można stosować miejscowo antybiotyki, takie jak bacytracyna lub erytromycyna 1–3 razy na dobę przez co najmniej tydzień, przy czym częstość stosowania leku oraz długość leczenia zależą od nasilenia choroby. U pacjentów z zaburzeniami gruczołów Meiboma można stosować doustnie erytromycynę (u młodszych dzieci) lub doksycyklinę (u starszych dzieci). W przypadku ciężkiego zapalenia korzystne może być krótkotrwałe miejscowe stosowanie glikokortykosteroidów (GKS).[1] Ponieważ wielu pacjentów z zapaleniem brzegów powiek cierpi na niedobór łez, uzupełnieniem leczenia oraz zabiegów higienicznych może być stosowanie sztucznych łez 2 razy dziennie. Należy pamiętać, aby nie zaniedbać leczenia zasadniczej choroby skóry. Zapalenie brzegów powiek o ciężkim przebiegu może wymagać skierowania do okulisty.

Jęczmień

Jęczmień (hordeolum) jest ostrym zakażeniem gruczołu Zeissa (jęczmień zewnętrzny) albo gruczołu Meiboma (jęczmień wewnętrzny). Jego przyczyną zwykle jest zakażenie przez Staphylococcus aureus albo Staphylococcus epidermidis. Rozprzestrzenianie się na sąsiednie tkanki może prowadzić do przedprzegrodowego zapalenia oczodołu, natomiast przewlekły jęczmień wskutek długotrwałego stanu zapalnego może powodować powstawanie gradówki. W przypadku jęczmienia zewnętrznego zakażenie zwykle lokalizuje się w obrębie mieszka rzęsy, a jej wyrwanie zwykle prowadzi do wyzdrowienia.

Leczenie
Leczenie jęczmienia polega na stosowaniu ciepłych okładów 4 razy dziennie. Antybiotyki stosowane miejscowo są w tym przypadku nieskuteczne, ale zapobiegają rozprzestrzenianiu się zakażenia na inne obszary. W przypadku długo utrzymującego się i nasilonego jęczmienia konieczny może być drenaż chirurgiczny.

Gradówka

Gradówka (chalazion) to ogniskowa zmiana zapalna powiek, która rozwija się w wyniku niedrożności gruczołu Meiboma (jęczmień wewnętrzny; ryc. 1. i 2.). Gruczoły Meiboma (tarczkowe) produkują wydzielinę tłuszczową. Są one zlokalizowane na tarczkach górnych i dolnych powiek. W przypadku zaczopowania ujścia gruczołu na brzegu powieki wydzielina tłuszczowa przedostaje się do wnętrza tarczki i otaczających tkanek miękkich, co wywołuje odpowiedź zapalną z towarzyszącym bólem oraz rumieniem skóry. Histologicznie zmiany te charakteryzują się przewlekłym zapaleniem ziarninowym. W odróżnieniu od jęczmienia zmiany te rozwijają się w wyniku zatkania gruczołu i jałowego (niebakteryjnego) zapalenia. Ból jest niewielki lub nie występuje wcale. Sugeruje się, że w etiologii tych zmian niekiedy uczestniczy gronkowiec złocisty, ale znaczenie czynnika bakteryjnego jest niejasne. Wśród czynników predysponujących do powstawania gradówki wymienia się łojotok, trądzik i zapalenie brzegów powiek. Przewlekające się zapalenie może prowadzić do zniekształcenia powiek, ziarniniaka naczyniowego (p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2007, s. 126–127 – przyp. red.) i przedprzegrodowego zapalenia tkanek miękkich oczodołu. Duża, centralnie zlokalizowana gradówka może powodować astygmatyzm i zaburzenia widzenia. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych, a ponad połowa chorych wymaga jedynie leczenia zachowawczego.

Ryc. 1. Gradówka z ogniskowym zapaleniem brzegu powieki.

Ryc. 2. Uwypuklająca się gradówka z ogniskowym zapaleniem brzegu powieki.

Leczenie
Leczenie polega na stosowaniu ciepłych okładów 4 razy dziennie, a w przypadku objawów zakażenia – miejscowym podawaniu maści z antybiotykiem. Wstrzyknięcie GKS w obręb zmiany może przyspieszyć gojenie, ale jest obarczone ryzykiem hipopigmentacji pokrywającej zmianę skórną. Duża gradówka utrzymująca się przewlekle wymaga drenażu chirurgicznego i wyłyżeczkowania.

W niedawno opublikowanym badaniu Mustafa i wsp. porównali skuteczność wstrzyknięcia acetonidu triamcynolonu do zmiany z nacięciem i wyłyżeczkowaniem oraz łączne zastosowanie obu metod.[2] Autorzy wysnuli wniosek, że wszystkie 3 metody są skuteczne i bezpieczne. Wstrzyknięcie acetonidu triamcynolonu do zmiany jest korzystne u dzieci, pacjentów z alergią na środki miejscowo znieczulające oraz gdy gradówka jest zlokalizowana w sąsiedztwie kanalika łzowego. Autorzy zalecają nacięcie oraz wyłyżeczkowanie w przypadku zmian zakażonych, a leczenie skojarzone w przypadku dużych, nawracających lub mnogich gradówek.

Kontaktowe zapalenie skóry

Zapalenie kontaktowe jest najczęstszą przyczyną zapalenia skóry powiek. Z powodu swojej cienkości oraz częstego bezpośredniego narażania na drażniące substancje chemiczne, jest ona najbardziej podatna na podrażnienia. Skóra powiek może być jedyną lub pierwszą lokalizacją objawów kontaktowego zapalenia skóry. Kontaktowe zapalenie skóry wywołuje alergia lub podrażnienie. U chorych z zapaleniem skóry wywołanym przez podrażnienie uczucie kłucia lub pieczenia zwykle jest bardziej nasilone niż w przebiegu kontaktowego zapalenia skóry o etiologii alergicznej. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry jest spowodowane reakcją nadwrażliwości typu IV, podczas gdy kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia jest wynikiem bezpośredniego toksycznego działania substancji drażniącej. U pacjentów z zapaleniem skóry o ostrym przebiegu w badaniu często stwierdza się współwystępowanie rumienia, obrzęku oraz pęcherzyków, a w przypadkach o długim przebiegu – złuszczanie i odwarstwianie się naskórka.

Leczenie
Typowe leczenie tego typu zmian polega na unikaniu narażenia na czynnik wywołujący zapalenie oraz miejscowym stosowaniu GKS w małych dawkach przez 5–10 dni.

Atopowe zapalenie skóry

W Stanach Zjednoczonych na atopowe zapalenie skóry (AZS) choruje około 10–20% dzieci. Choroba ta ma charakter przewlekły i nawracający, a w około 15% przypadków przebiega z zajęciem powiek. Powieki mogą być czerwone, pogrubiałe i zmacerowane (ryc. 2.). AZS często wiąże się z przewlekłym gronkowcowym zapaleniem brzegów powiek. Podczas zaostrzenia może dochodzić do przekrwienia i obrzęku spojówki oraz jej brodawkowatego przerostu. W przypadku zapalenia spojówki i rogówki o ciężkim przebiegu mogą powstawać blizny lub zrost pomiędzy spojówką gałkową i powiekową (symblepharon).

Leczenie
Podczas zaostrzeń AZS konieczne może być doustne podawanie leków przeciwhistaminowych oraz ogólne lub miejscowe stosowanie GKS.

Choroby spojówki: zapalenie spojówek

Zapalenie spojówek pokrywających powieki (spojówka powiekowa) oraz zewnętrzną powierzchnię twardówki (spojówka gałkowa) może być wynikiem zakażenia, podrażnienia mechanicznego, chemicznego lub alergii.

Przyczyny zakaźne

Wirusowe zapalenie spojówek
Najczęstszą przyczyną zapalenia spojówek jest zakażenie wirusowe. Zakażenie takie zwykle ustępuje samoistnie i ma łagodny przebieg, ale niekiedy daje poważne dolegliwości. Dwie najczęstsze postacie wirusowego zapalenia spojówek to epidemiczne zapalenie spojówek i rogówki oraz gorączka gardłowo-oczna.

Gorączka gardłowo-oczna
W przebiegu tej choroby występuje gorączka, ból gardła oraz grudkowe zapalenie spojówek. Zwykle jest wywoływana przez adenowirusa typu 3, rzadziej przez adenowirusa typu 4 lub 7. Może przebiegać jedno- lub obustronnie, rzadko z naciekiem w obrębie rogówki. Kilka dni po wystąpieniu pierwszych objawów, na rogówce mogą się pojawić ogniska zapalne widoczne w postaci małych punktów w obrębie nabłonka wybarwiających się fluoresceiną. Nasilenie choroby jest różne, a czas jej utrzymywania się wynosi od kilku dni do 2 tygodni.

Epidemiczne zapalenie spojówki i rogówki
Epidemiczne zapalenie spojówki i rogówki zazwyczaj dotyczy obu oczu i przebiega w postaci grudkowego zapalenia spojówek powiekowych. U 1/3 pacjentów po 7–10 dniach od początku choroby rozwija się zapalenie rogówki z naciekami pod nabłonkiem rogówki. Zapalenie rogówki jest spowodowane reakcją nadwrażliwości na wirusa, a nie rzeczywistym zakażeniem wirusowym. Epidemiczne zapalenie spojówek i rogówki zwykle jest wywoływane przez adenowirusy typu 8, 19 lub 37.
Zarówno gorączka gardłowo-oczna, jak i epidemiczne zapalenie spojówek i rogówki objawiają się zaczerwienieniem, łzawieniem, wysiękiem surowiczym, obrzękiem powiek, punkcikowatymi podspojówkowymi wylewami krwi, ciężką nadwrażliwością na światło z powodu nacieków w obrębie rogówki, powstawaniem rzekomych błon oraz powiększeniem przyusznych węzłów chłonnych. W ciężkich przypadkach mogą się utworzyć blizny lub zrosty spojówki gałkowej i powiekowej. Obydwie choroby są bardzo zaraźliwe i zwykle zaczynają się w jednym oku, a następnie w ciągu kilku dni rozprzestrzeniają się na drugie oko.

Leczenie
Podstawę leczenia epidemicznego zapalenia spojówki i rogówki stanowi edukacja chorego. Chory nie powinien uczęszczać do szkoły lub pracy do czasu ustąpienia wysięku. Zdrowe osoby zamieszkujące z chorym powinny unikać korzystania ze wspólnych rzeczy typu przybory toaletowe czy ubrania. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu sztucznych łez, zimnych okładów, miejscowym podawaniu leków obkurczających naczynia krwionośne (np. nafazolina) lub preparatów GKS w kroplach. Stosując krople z GKS, należy zachować ostrożność, ponieważ mogą one zaostrzać owrzodzenia rogówki wywołane przez bakterie lub zakażenie wirusem opryszczki.
W przypadku wytworzenia błony można ją usunąć za pomocą szczypczyków owiniętych wilgotnym kawałkiem waty. Po jej usunięciu można podać miejscowo antybiotyk. Krople o działaniu przeciwwirusowym są nieskuteczne. Niedawno wykazano jednak, że cydofowir, lek przeciwwirusowy stosowany w leczeniu zapalenia siatkówki wywołanego wirusem cytomegalii, jest skuteczny w leczeniu adenowirusowego zapalenia spojówki i rogówki. Należy go podawać 2 razy dziennie.

Bakteryjne zapalenie spojówek
Bakteryjne zapalenie spojówek jest rzadzsze niż zapalenie wirusowe, jednak trudno dokładne ustalić częstość jego występowania. Prawidłowa spojówka może być skolonizowana przez fizjologiczną florę bateryjną skóry. Poza tym w przebiegu każdego wirusowego zapalenia spojówek może dojść do nadkażenia bakteryjnego. W niedawno przeprowadzonym badaniu Patel i wsp. uzyskali dodatni wynik posiewu wymazu ze spojówek w kierunku bakterii u 78% dzieci zgłaszających się na ostry dyżur z powodu czerwonego oka i/lub z rozpoznanym zapaleniem spojówek.[3] U chorych z bakteryjnym zapaleniem spojówek stwierdza się przekrwienie spojówki gałkowej, poszerzenie naczyń nadtwardówkowych oraz obecność brodawek na spojówce powiekowej (ryc. 3. i 4.).

Ryc. 3. Bakteryjne zapalenie spojówek obu oczu z obfitą wydzieliną śluzowo-ropną.

Ryc. 4. Bakteryjne zapalenie spojówek z gęstą śluzowo-ropną wydzieliną oraz przekrwieniem spojówki gałkowej i powiekowej.

W przebiegu tego zapalenia zwykle występuje gęsta, śluzowo-ropna wydzielina powodująca sklejanie się rzęs i powiek po przebudzeniu. Stwierdzenie tych objawów (jak również śluzowej wydzieliny) w wywiadzie z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na bakteryjną przyczynę zapalenia spojówek.[3]
Zapaleniu często towarzyszy niewielki dyskomfort i światłowstręt, natomiast chorzy sporadycznie skarżą się na ból i nie obserwuje się zaburzeń widzenia. Rzadko stwierdza się także powiększenie przyusznych węzłów chłonnych. Bakteryjne zapalenie spojówek najczęściej wywołują S. aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae oraz Pseudomonas aeruginosa. Patel i wsp. wykazali, że w 82% przypadków przyczyną zapalenia spojówek było zakażenie bezotoczkowymi (nietypowalnymi) szczepami H. influenzae.[3] Najczęstszą przyczyną piorunującego zapalenia jest Neisseria gonorrhoeae. Zapalenie piorunujące jest dosyć niebezpieczne, ponieważ może przebiegać z zajęciem rogówki. Rzadko występują epidemie zapalenia spojówek wywołanego przez Haemophilus aegypticus.

Leczenie
Wprawdzie bakteryjne zapalenie spojówek zwykle ustępuje samoistnie, ale leczenie prawdopodobnie skraca czas trwania choroby oraz zapobiega zakażaniu innych osób. Jakkolwiek posiew wymazu może ukierunkować postępowanie, jest to badanie drogie i często ma niewielkie znaczenie praktyczne, dlatego należy je wykonywać wyłącznie w przypadku nieskutecznego leczenia. Doskonałym lekiem pierwszego wyboru są antybiotyki o szerokim spektrum działania obejmujące kombinację siarczanu polimyksyny B i siarczanu trimetoprimu, 0,3% gentamycynę, 0,5% erytromycynę oraz 0,3% tobramycynę w kroplach lub maści. Wymienione antybiotyki są skuteczne zarówno wobec bakterii Gram-ujemnych, jak i Gram-dodatnich, aczkolwiek aminoglikozydy są mało skuteczne w zakażeniach gronkowcowych. Doskonałą alternatywą są fluorochinolony, takie jak cyprofloksacyna i ofloksacyna. W pierwszych dniach choroby należy prowadzić intensywne leczenie, podając antybiotyki nie rzadziej niż co 6 godzin. U dzieci i dorosłych, którym trudno podać lek miejscowo, należy stosować maści. W niedawno przeprowadzonym badaniu Alberson i wsp. wykazali, że w leczeniu bakteryjnego zapalenia spojówek bezpieczne i dobrze tolerowane zarówno przez dzieci, jak i dorosłych są krople 1% azytromycyny stosowane przez 5 dni.[4] Aminoglikozydy mogą działać toksycznie na nabłonek rogówki i powodować odczynowe zapalenie rogówki oraz spojówek po kilku dniach podawania. Fluorochinolony są szczególnie polecane dzieciom noszącym soczewki kontaktowe, ponieważ w grupie tej często występuje zakażenie wywołane przez Pseudomonas. Dzieci powinny zrezygnować z noszenia soczewek kontaktowych aż do czasu całkowitego wyzdrowienia oka oraz ustąpienia wysięku. Jeśli nie stwierdza się istotnego uszkodzenia rogówki, wraz z antybiotykiem można podawać GKS.

Zakażenia wirusem opryszczki
Zakażenia wirusem opryszczki zwykle wywołuje wirus typu 2 (herpes simplex virus – HSV). Opryszczkowe zapalenie spojówki i rogówki może być związane z zapaleniem mózgu lub innymi układowymi chorobami, chociaż niekiedy występuje w formie izolowanej. Zakażenie oka przez HSV niesie poważne ryzyko utraty wzroku. Objawami pierwotnego zakażenia HSV jest zapalenie spojówek oraz powiększenie przedusznych węzłów chłonnych. U noworodków zakażenie rozwija się w ciągu 1–2 tygodni po urodzeniu i objawia się w postaci surowiczej wydzieliny z umiarkowanym przekrwieniem spojówek, zwykle tylko w jednym oku. Przerwanie prawidłowej bariery nabłonkowej może prowadzić do owrzodzenia rogówki. Na zapalenie rogówki wskazuje drzewkowaty wzór na rogówce widoczny po zakropleniu oka fluoresceiną. Rozpoznanie potwierdza hodowla wirusa.

Nawracające zakażenie HSV
Po pierwotnym zakażeniu skóry twarzy lub błony śluzowej wirus penetruje do zakończenia nerwu czuciowego, a następnie przemieszcza się wzdłuż aksonów do zwoju czuciowego. Pozostaje w zwoju w postaci utajonej, a następnie przemieszcza się wzdłuż nerwu czuciowego, zajmując rogówkę lub powieki i wywołując w ten sposób nawracające zakażenie narządu wzroku. Objawy kliniczne są podobne do występujących w przebiegu pierwotnego zakażenia HSV i obejmują pęcherzyki na powiekach oraz zapalenie spojówek, ale mogą też mieć cięższy przebieg (ryc. 5.).

Ryc. 5. Opryszczkowe zapalenie spojówek – wokół oka są widoczne pęcherzyki, a spojówka jest przekrwiona.

Mogą one przyjmować postać objawowego drzewkowatego, tarczowatego lub martwiczego zapalenia rogówki. W postaci drzewkowatej na rogówce pojawiają się rozgałęziające się zmiany, prowadzące do powstawania owrzodzeń i blizn. Tarczowate zapalenie rogówki jest skutkiem odpowiedzi immunologicznej na obecność wirusa. Wskutek uszkodzenia nerwów czuciowych rogówki dochodzi do zaburzenia czucia w jej obrębie, co może prowadzić do zbliznowacenia. Nawracające opryszczkowe zakażenie narządu wzroku zawsze występuje po jednej stronie. Natychmiastowe rozpoznanie i leczenie zapobiega utracie wzroku. Każde nawracające, jednostronne zaczerwienienie oka powinno budzić podejrzenie zakażenia HSV.

Leczenie
W przypadku zakażenia pierwotnego można stosować miejscowo roztwór triflurydyny lub maść z widarabiną (preparaty niedostępne w Polsce – przyp. red.). W retrospektywnej analizie serii przypadków Schwartz i wsp. wykazali, że doustne podawanie acyklowiru jako uzupełnienie leczenia miejscowego może być pomocne w terapii zakażenia u dzieci.[5] W przypadku nawracającego zakażenia należy stosować miejscowo roztwór triflurydyny. Profilaktyczne doustne podawanie acyklowiru może zmniejszyć częstość nawrotów.[6]

Zespół oczno-węzłowy Parinauda
Zespół oczno-węzłowy Parinauda to jednostronne zapalenie spojówek połączone z występowaniem guzka w spojówce pokrywającej tarczkę, powodującego miejscowy obrzęk i opadanie powieki, najczęściej w przebiegu choroby kociego pazura. Czynnikiem etiologicznym jest pleomorficzna Gram-ujemna bakteria Bartonella henselae. Obecność guzka powieki jest związana z równoczesnym powiększeniem podżuchwowych lub przedusznych węzłów chłonnych po tej samej stronie. Sporadycznie występuje zapalenie nerwu wzrokowego i zapalenie siatkówki i nerwu wzrokowego z obrazem gwiazdy w tylnym biegunie (neuroretinitis macularis stellata). Chory zwykle podaje w wywiadzie kontakt z kotem, nie zawsze jednak zgłasza zadrapanie. Dodatni wynik testu skórnego w kierunku choroby kociego pazura oraz oznaczenie przeciwciał zwykle potwierdzają rozpoznanie. Do innych przyczyny zespołu oczno-węzłowego należą gruźlica, zakażenie S. aureus lub paciorkowcem β-hemolizującym grupy A oraz tularemia.

Leczenie
W kilku badaniach wykazano ustępowanie objawów choroby po stosowaniu przez 2 tygodnie tetracyklin, trimetoprimu z sulfmetoksazolem lub fluorochinolonów. Rokowanie jest bardzo pomyślne.

Krwotoczne zapalenie spojówek
Częstą przyczyną krwotocznego zapalenia spojówek jest zakażenie pikornawirusami, takimi jak enterowirusy lub wirusy Coxackie, lub adenowirusem typu 11. Ostre krwotoczne zapalenie spojówek jest bardzo zaraźliwe i zwykle występuje epidemicznie. Objawia się nagłym wystąpieniem przekrwienia spojówek, wylewami podspojówkowymi, obrzękiem spojówek i powiek, łzawieniem, światłowstrętem oraz bólem. Zapalenie utrzymuje się przez około 3–5 dni po czym ustępuje stopniowo. W przebiegu niektórych zakażeń adenowirusowych niekiedy obserwuje się powikłania neurologiczne w postaciach od łagodnego niedowładu po trwały niedowład wiotki. Objawy te występują w ciągu 2–3 tygodni od początku zapalenia spojówek. Leczenie ma przede wszystkim charakter podtrzymujący z zastosowaniem sztucznych łez, zimnych okładów oraz miejscowo podawanych środków zmniejszających przekrwienie.

Noworodkowe zapalenie spojówek

Noworodkowe infekcyjne zapalenie spojówek
Najczęstszą przyczyną infekcyjnego zapalenia spojówek w okresie noworodkowym jest Chlamydia trachomatis. Noworodek zaraża się poprzez kontakt z zakażonymi drogami rodnymi matki. Choroba rozwija się w ciągu kilku dni lub tygodni po urodzeniu (zwykle 4–10 dni po porodzie). W przebiegu zapalenia obserwuje się śluzowo-ropną lub ropną wydzielinę, która może występować w jednym oku lub obu oczach. Niekiedy występują także cechy zapalenia spojówek oraz obrzęk spojówek i powiek. Rozpoznanie potwierdza się na podstawie obecności wtrętów cytoplazmatycznych w komórkach nabłonkowych uzyskanych z zeskrobin ze spojówek lub na podstawie wyniku posiewu wydzieliny. Metodami diagnostycznymi pierwszego wyboru są jednak bezpośrednia immunofluorescencja z użyciem przeciwciał monoklonalnych, test immunoenzymatyczny lub polimerazowa reakcja łańcuchowa (polymerase chain reaction – PCR).
Inną przyczyną infekcyjnego zapalenia spojówek u noworodków jest N. gonorrhoeae. Typowe objawy występują w 1. tygodniu życia (zwykle w ciągu 2–4 dni po porodzie) i obejmują obfitą ropną wydzielinę oraz obrzęk spojówek i powiek. Powikłania tego zapalenia mogą być poważne i obejmują owrzodzenie rogówki oraz jej perforację, prowadzące do utraty wzroku. Obecność Gram-ujemnych dwoinek wewnątrz komórek nasuwa podejrzenie takiego zakażenia. Zakażenia wywołane przez inne bakterie, takie jak H. influenzae, S. aureus i S. pneumoniae, mogą również wystąpić w ciągu 2–10 dni po urodzeniu. Wszystkie wywołują zapalenie spojówek z ropną wydzieliną. Rozpoznanie potwierdza się na podstawie dodatniego wyniku posiewu. W 1.–2. tygodniu życia może także wystąpić zapalenie spojówek wywołane przez wirusa HSV. Na powiekach lub spojówkach mogą się pojawić pęcherzyki. Rozpoznanie potwierdza się na podstawie badania PCR lub hodowli wirusa.

Leczenie
Noworodki, u których podejrzewa się zapalenie spojówek wywołane przez N. gonorrhoeae, wymagają hospitalizacji. Należy u nich rozważyć wykonanie badań w kierunku sepsy i rozpocząć dożylne podawanie cefotaksymu (unika się podawania ceftriaksonu, który może spowodować hiperbilirubinemię). W przypadku podejrzenia zakażenia chlamydiowego, należy zastosować erytromycynę miejscowo w maści i jednocześnie doustnie w celu eliminacji nosicielstwa w jamie nosowej. Hospitalizacji wymagają także dzieci z podejrzeniem zakażenia HSV. W jego leczeniu stosuje się miejscowo triflurydynę, a dożylnie acyklowir.

Nieinfekcyjne noworodkowe zapalenia spojówek: chemiczne zapalenie spojówek
Zwykle występuje w ciągu pierwszych 24 godzin po urodzeniu i jest spowodowane podaniem do oka kropli z azotanem srebra. Zapalenie jest obustronne, a w jego przebiegu obserwuje się wodnistą wydzielinę oraz przekrwienie spojówek. Zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 3–5 dni.

Niezakaźne zapalenie spojówek

Alergiczne zapalenie spojówek
Pacjenci z alergicznym zapaleniem spojówek zwykle skarżą się na świąd i łzawienie obu oczu. Oczy mogą być przekrwione, a spojówka wydaje się obrzęknięta (ryc. 6.). Stężenie immunoglobuliny E w surowicy może być duże. Badanie zeskrobin ze spojówek ujawnia obecność mastocytów i eozynofilów.

Ryc. 6. Alergiczne zapalenie spojówek, widoczne zaczerwienienie i obrzęk spojówek. Zwraca uwagę śluzowa wydzielina.

Leczenie polega na unikaniu narażenia na czynniki wyzwalające oraz podawaniu sztucznych łez i kropli z lekami przeciwhistaminowymi, stabilizującymi mastocyty.

Sezonowe (wiosenne) zapalenie spojówek
Sezonowe (wiosenne) zapalenie spojówek to ciężka choroba alergiczna, charakteryzująca się świądem oczu, łzawieniem, produkcją śluzu, obecnością olbrzymich brodawek w obszarze pokrywającym górną tarczkę, odczynowym opadaniem powieki górnej oraz światłowstrętem. Najczęściej występuje u chłopców mieszkających w krajach basenu Morza Śródziemnego oraz Ameryki Środkowej i Południowej. Na skutek ocierania olbrzymich brodawek o rogówkę może się rozwinąć wtórne zapalenie rogówki. Na rąbku rogówki mogą być obecne brodawki z białym środkiem (plamki Hornera i Trantasa będące skupiskami eozynofilów).

Leczenie
W leczeniu można stosować krople zawierające substancje stabilizujące mastocyty oraz leki przeciwhistaminowe.

Pryszczykowe zapalenie spojówek
Pryszczykowe zapalenie spojówek rozwija się w wyniku opóźnionej reakcji nadwrażliwości na białka bakterii, która zwykle występuje po przebyciu gronkowcowego zapalenia brzegów powiek. Przyczyną tej choroby może być też gruźlica, ale uwaga ta dotyczy tylko obszarów, gdzie występuje ona powszechnie. Na rąbku rogówki, w okolicy odpowiadającej godzinie 3 i 9 na tarczy zegara, pojawiają się kremowe, białe lub żółte guzki na podłożu rumieniowym (ryc. 7.).

Ryc. 7. Pryszczykowe zapalenie spojówek, widoczny kremowo-żółty guzek na podłożu rumieniowym zlokalizowany w pozycji godziny 3 na tarczy zegara oraz przekrwienie spojówki gałkowej.

Zapalenie spojówek związane z chorobami układowymi

Niektóre choroby uogólnione, takie jak ospa wietrzna, zespół Stevensa i Johnsona czy choroba Kawasakiego, mogą przebiegać z zaczerwienieniem oczu lub zapaleniem spojówek (tab. 1.).

Tabela 1. Choroby układowe związane z występowaniem objawu czerwonego oka
młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
choroba Kawasakiego
nieswoiste zapalenie jelit
zespół Stevensa i Johnsona
niedobór witaminy A 
ospa wietrzna, świnka, odra
kolagenozy
uraz głowy powodujący powstanie przetoki tętniczo-żylnej w obrębie głowy

Półpasiec lub ospa wietrzna
Ospa wietrzna rzadko zajmuje narząd wzroku. W takim przypadku zaleca się podawanie triflu rydyny. U dzieci z niedoborem odporności półpasiec stwarza duże ryzyko (może zająć wszystkie warstwy oka), dlatego należy im podawać leki przeciwwirusowe.

Zespół Stevensa i Johnsona
Zespół Stevensa i Johnsona jest reakcją nadwrażliwości typu III, związaną z zakażeniem wirusowym, mykoplazmatycznym oraz stosowaniem leków, a objawia się gorączką, osutką, ogólnym osłabieniem, złym samopoczuciem oraz utratą apetytu (p. Med. Prakt. Pediatr. 2/2008, s. 82–96 – przyp. red.). Objawy tej choroby mogą występować w obrębie błon śluzowych lub narządu wzroku, co prowadzi do przekrwienia spojówek oraz tworzenia pęcherzy, które, pękając, mogą powodować powstawanie rozległych blizn.

Choroba Kawasakiego
Choroba Kawasakiego to ostre zapalenie naczyń występujące u niemowląt i dzieci. W jej przebiegu obserwuje się niewysiękowe zapalenie spojówek obu oczu (p. Med. Prakt. Pediatr. 2/2008, s. 82–96 – przyp. red.). Rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów klinicznych obejmujących współwystępowanie takich objawów, jak: gorączka, zapalenie spojówek bez wysięku, "truskawkowy" język, osutka, obrzęk dłoni i stóp oraz powiększenie węzłów chłonnych. W niedawno opublikowanym badaniu wykazano, że dla chorych w ostrej fazie choroby Kawasakiego charakterystyczne jest neutrofilowe zapalenie spojówek, co może mieć znaczenie w początkowej ocenie oraz w dalszym postępowaniu z chorymi.[7]

Zaburzenia układu wydzielania łez

Zapalenie gruczołu łzowego

Zapalenie gruczołu łzowego to zakażenie objawiające się nagłym zaczerwieniem i obrzękiem zewnętrznego końca górnej powieki. Do czynników etiologicznych należą wirusy (świnki, Epsteina i Barr, cytomegalii, echo, ospy wietrznej) oraz bakterie (S. aureus, S. pyogenes, C. trachomatis i N. gonorrhoeae). W leczeniu generalnie zleca się doustne antybiotyki, takie jak dikloksacylina (w Polsce z tej grupy leków dostępna jest kloksacylina – przyp. red.) lub klindamycyna, rzadko konieczne jest dożylne podanie nafcyliny.

Zapalenie woreczka łzowego

Zapalenie woreczka łzowego (dacryocystitis) to zakażenie bakteryjne, które zwykle rozwija się w następstwie nadkażenia po przebyciu wirusowego zakażenia górnych dróg oddechowych.
U chorych zwykle występuje gorączka, rumień, obrzęk oraz bolesność w obszarze poniżej i do boku od przyśrodkowego kąta szpary powiekowej. Pod wpływem ucisku z woreczka łzowego może wypłynąć ropa. U noworodków często stwierdza się obecność S. pneumoniae, natomiast u starszych dzieci częściej izoluje się S. aureus i S. epidermidis. Większość pacjentów sprawia wrażenie ciężko chorych i wymaga pozajelitowego podawania antybiotyków, takich jak nafcylina lub klindamycyna.

Wrodzona jaskra

Wrodzona jaskra charakteryzuje się zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Prawidłowe ciśnienie u noworodka wynosi 10–15 mm Hg, a w przebiegu jaskry zwiększa się do ponad 30 mm Hg. Ponieważ oko noworodka jest elastyczne, powiększa się tak, że średnica rogówki wynosi ponad 12 mm. W trakcie powiększania się rogówki dochodzi do pęknięcia jej błony podstawnej (Descemeta), a w rezultacie do obrzęku rogówki. To z kolei prowadzi do upośledzenia widzenia i może skutkować niedowidzeniem. Objawy kliniczne obejmują łzawienie, światłowstręt, skurcz powiek, powiększenie rogówki i jej zmętnienie oraz obrzęk. Sporadycznie obserwuje się także zaczerwienienie oka. Jaskra zwykle dotyczy obu oczu. W badaniu oftalmoskopowym można obserwować przymglenie różowego refleksu z dna oka.

Leczenie
Celem leczenia jest zmniejszenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, tak aby zapobiec uszkodzeniu nerwu wzrokowego i zmniejszyć obrzęk rogówki. W tym celu podaje się β-blokery, takie jak tymolol, oraz inhibitory anhydrazy węglanowej, takie jak acetazolamid. Leczenie farmakologiczne nie zawsze jest jednak skuteczne i może być konieczne chirurgiczne udrożnienie drogi odpływu cieczy wodnistej w obrębie utkania beleczkowego kąta przesączania.

Choroby rogówki

Zapalenie rogówki

Zapalenie rogówki (keratitis) u dzieci może być wywołane różnymi czynnikami. Zapalenie lub zakażenie rogówki często powoduje równoczesne zapalenie spojówek, prowadząc do zaczerwienienia oka.

Powierzchowne zapalenie rogówki
Powierzchowne zapalenie rogówki zwykle jest spowodowane wysychaniem oka, noszeniem soczewek kontaktowych, wirusowym zapaleniem spojówek, zapaleniem brzegów powiek, narażeniem na czynniki chemiczne i światło ultrafioletowe. Do zgłaszanych dolegliwości należą uczucie dyskomfortu, zaczerwienienie i ból oka, nadwrażliwość na jasne światło, nasilone łzawienie oraz upośledzenie widzenia. W wywiadzie chory może podawać uczucie ciała obcego w oku. Charakterystyczne objawy przedmiotowe obejmują powierzchowne ubytki nabłonka pokrywającego rogówkę, zapalenie oraz przekrwienie spojówek. Niekiedy obserwuje się powiększenie przedusznych węzłów chłonnych. Punktowe zmiany można uwidocznić po zakropleniu roztworu fluoresceiny do oka, jednak u niektórych chorych należy przeprowadzić badanie z użyciem lampy szczelinowej. Leczenie powinno być przyczynowe. Przysłonięcie oka pozwala złagodzić objawy.

Choroby twardówki

Twardówka jest zbudowana z grubego kolagenu i tkanki łącznej. Cienka błona pomiędzy twardówką i spojówką to nadtwardówka. Chociaż zapalenie twardówki rzadko dotyczy dzieci, może wystąpić w przebiegu młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów albo zakażenia HSV, gruźlicą, świnką, kiłą lub ospą wietrzną. Zapalenie nadtwardówki występuje w przebiegu niektórych chorób układowych, takich jak półpasiec, rumień wielopostaciowy, kiła oraz ciężkie reakcje alergiczne na leki (np. penicylinę). Zapalenie nadtwardówki charakteryzuje się występowaniem obszaru przekrwienia spojówki z poszerzeniem naczyń krwionośnych, natomiast, w odróżnieniu od zapalenia twardówki, nie towarzyszy mu ból. Miejscowo podana fenylefryna obkurcza naczynia spojówki, ale nie działa w ten sposób na naczynia nadtwardówki ani twardówki, dlatego może być pomocna w rozróżnianiu zapalenia spojówek od zapalenia nadtwardówki/twardówki. Postępowanie terapeutyczne obejmuje leczenie zasadniczej choroby wywołującej zapalenie, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, leków porażających akomodację (cykloplegicznych) oraz miejscowych preparatów GKS.

Choroby błony naczyniowej gałki ocznej: zapalenie błony naczyniowej

Zapaleniem błony naczyniowej (uveitis) oka określa się proces zapalny występujący w jakiejkolwiek jej części (w tęczówce, naczyniówce, ciałku rzęskowym). W jego przebiegu może dojść do równoczesnego zajęcia struktur sąsiadujących, takich jak siatkówka, nerw wzrokowy. Zależnie od lokalizacji procesu zapalnego, choroby noszą różne nazwy, na przykład zapalenie tęczówki (iritis), zapalenie ciałka rzęskowego (cyclitis) lub zapalenie tęczówki i ciałka rzęskowego (ridocyclitis), gdy proces zapalny dotyczy równocześnie obu struktur. Ponieważ wszystkie wymienione struktury mają wspólne unaczynienie, proces zapalny może się toczyć w nich wszystkich jednocześnie. Zapalenie przedniej części naczyniówki, tęczówki oraz ciała rzęskowego nazywane jest zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej. Mianem zapalenia tylnego odcinka błony naczyniowej określa się zapalenie tylnej części naczyniówki (choroiditis), siatkówki (retinitis), tęczówki lub obu wymienionych struktur (chorioretinitis). Zapalenie pośredniego odcinka błony naczyniowej oka obejmuje środkową część oka (naczynia siatkówki oraz obwodowa część siatkówki).

Zapalenie błony naczyniowej oka jest trzecią co do częstości przyczyną utraty wzroku w Stanach Zjednoczonych, z czego 10% przypadków dotyczy dzieci. Ponieważ u dzieci zapalenie błony naczyniowej oka dotyczy przede wszystkim jej tylnego odcinka, częściej niż u dorosłych powoduje ślepotę. Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka jest związane z wieloma chorobami układowymi (tab. 2.).

Tabela 2. Wybrane choroby układowe związane z występowaniem zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka
młodzieńcze zapalenie stawów
- dziewczęta: postać o początku nielicznostawowym z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych
- chłopcy: postać o początku nielicznostawowym z obecnością HLAB27
łuszczyca
choroba Behçeta
choroba Kawasakiego
kiła
gruźlica
nieswoiste zapalenie jelit
zespół Reitera
zakażenie wirusem Herpes simplex lub wirusem ospy wietrznej/półpaśca

Młodzieńcze zapalenie stawów, szczególnie u dziewcząt z postacią o początku nielicznostawowym oraz obecnością przeciwciał przeciwjądrowych, wiąże się z zapaleniem naczyniówki, dlatego ważne jest częste badanie pod kątem tej choroby. Ważne jest także, aby w przypadku zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka poszerzyć diagnostykę o badania w kierunku niektórych z tych chorób układowych.
Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka lub zapalenie tęczówki i ciałka rzęskowego objawia się nagłym zaczerwienieniem, bólem, światłowstrętem i łzawieniem. Ostrość wzroku może ulec nieznacznemu pogorszeniu. W badaniu spojówka i twardówka wydają się przekrwione (przekrwienie rzęskowe głębokie), może też wystąpić zaczerwienienie wokół rąbka rogówki. Źrenica może być wąska, o nieregularnym kształcie, natomiast rogówka jest przezroczysta. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania lampą szczelinową, które ujawnia obecność komórek i białka w przedniej komorze oka (w cieczy wodnistej). Można stwierdzić osady na powierzchni rogówki i zrosty pomiędzy tęczówką a przednią powierzchnią soczewki (zrosty tylne). Powstawanie zrostów przednich pomiędzy tęczówką a rogówką może prowadzić do zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, co z kolei powoduje obrzęk rogówki. Zapalenie błony naczyniowej jest często mylone z zapaleniem spojówek. Od zapalenia spojówek odróżniają je: wodnista wydzielina z oka, brak uczucia obecności ciała obcego, zwężona i nieregularna źrenica (charakterystyczna dla zapalenia błony naczyniowej oka).

Leczenie

Wczesne ustalenie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia poprawia rokowanie. Podstawę leczenia stanowi miejscowe stosowanie gks , takich jak 1% octan prednizolonu. Osobom słabo odpowiadającym na zastosowane leczenie można zlecić GKS we wstrzyknięciach okołogałkowych lub doustnie.
Dodatkowo można też dołączyć niesteroidowe leki przeciwzapalne. Leki porażające akomodację (cykloplegiczne) i rozszerzające źrenicę, takie jak 1% atropina, mogą ograniczać powstawanie zrostów.
Do powikłań zapalenia błony naczyniowej oka należą zrosty, keratopatia taśmowata, jaskra oraz zaćma. Rosenberg i wsp. wykazali, że w grupie 148 dzieci z zapaleniem błony naczyniowej oka w momencie rozpoznania u 31% obecne było co najmniej jedno powikłanie, a 3 lata później odsetek ten zwiększył się do 83%.[8] Zapalenie przedniego i pośredniego odcinka błony naczyniowej związane było z największym ryzykiem powstania keratopatii taśmowatej, natomiast zapalenie pośredniego odcinka błony naczyniowej oka obarczone było największym ryzykiem torbielowatego obrzęku plamki żółtej. W podsumowaniu autorzy stwierdzili, że zapalenie błony naczyniowej oka jest związane z wieloma niebezpiecznymi komplikacjami, a ich ryzyko zwiększa się wraz z czasem trwania choroby.

Choroby oczodołu

Przedprzegrodowe zapalenie tkanek oczodołu i zapalenie jamy oczodołu

Przegroda oczodołowa rozpościera się jako przedłużenie okostnej wzdłuż brzegu oczodołu i oddziela tkanki miękkie powiek od tkanek znajdujących się w oczodole. W przebiegu przedprzegrodowego zapalenia tkanek oczodołu i tkanek okołooczodołowych zakażenie i zapalenie są ograniczone do tkanek położonych do przodu od przegrody, natomiast objęcie procesem zapalnym tkanek położonych do tyłu od przegrody powoduje zapalenie jamy oczodołu. Do innych, poważniejszych zakażeń oczodołu, należą ropień podokostnowy i ropień oczodołu.

Zapalenie przedprzegrodowe występuje częściej niż zapalenie jamy oczodołu. Średni wiek dzieci przyjmowanych z powodu zaplenia jamy oczodołu wynosi 7 lat. W obu chorobach do zakażenia dochodzi drogą krwiopochodną lub przez ciągłość z sąsiadujących tkanek. Zapalenie przedprzegrodowe zwykle jest wynikiem bezpośredniego przeniesienia bakterii w okolicę powiek w przebiegu urazu, ukąszenia przez owada lub innych miejscowych zakażeń (zapalenie woreczka łzowego, wyprysk, gradówka lub jęczmień). Najczęstszą przyczyną zapalenia tylnej jamy oczodołu jest zapalenie zatok obocznych nosa, zwłaszcza komórek sitowych, ponieważ oczodół jest od nich oddzielony jedynie cienką kością – blaszką papierowatą, która umożliwia łatwe rozprzestrzenianie się zakażenia z zatok do oczodołu. Co więcej, zatoki i oczodoły mają wspólny spływ żylny złożony z naczyń pozbawionych zastawek i połączonych anastomozami, co zdecydowanie ułatwia rozprzestrzenianie się zakażeń z jednych struktur na inne. W związku z tym zakażenie wywodzące się z zatok przynosowych może się rozszerzyć, obejmując kości i oczodół. Ponadto górne i dolne żyły oczne odprowadzają krew z oczodołu bezpośrednio do zatok jamistych, co stwarza możliwość dalszego szerzenia się tą drogą zakażeń z obszaru oczodołu i twarzy.

Do pozostałych przyczyn zapalenia przedprzegrodowego i zapalenia jamy oczodołu należą: (1) zakażenia szerzące się drogą krwiopochodną, w tym bakteryjne zapalenie wsierdzia, (2) uraz penetrujący, przewlekłe stosowanie kokainy, ciała obce, zabiegi chirurgiczne w tej okolicy oraz (3) ropień zęba szczęki, jako pierwotne ognisko zakażenia. Zapalenie jamy oczodołu może być też następstwem tępego lub penetrującego urazu oczodołu.[9] W przypadku urazu penetrującego istotne znaczenie ma wykluczenie ciał obcych w obrębie oczodołu.

Czynniki infekcyjne różnią się w zależności od źródła zakażenia i wieku dziecka. Harris i wsp. w badaniu obejmującym dzieci w wieku do 9 lat wykazali mniejszą tendencję do występowania w tej grupie zakażeń beztlenowcami oraz częstsze występowanie pojedynczych drobnoustrojów.[10] U dzieci, które ukończyły 15. rok życia, dzieje się inaczej – większość zakażeń wywołuje u nich mieszana flora bakteryjna, zarówno tlenowce, jak i beztlenowce. Zapalenie jamy oczodołu najczęściej wywołują bakterie S. pneumoniae, bezotoczkowe H. influenzae, Staphyloccus, inne paciorkowce oraz beztlenowce nietworzące przetrwalników. Obecnie H. influenzae jest rzadką przyczyną zapalenia jamy oczodołu i zatok. W badaniu obejmującym dzieci chore na zapalenie jamy oczodołu McKinley i wsp. wykazali, że najczęstszym czynnikiem etiologicznym był S. aureus, a w dalszej kolejności różne gatunki paciorkowców.[11] Wykazano także, że 73% wyizolowanych szczepów S. aureus było opornych na metycylinę (MRSA). Tylko w 2 z 27 przypadków wynik posiewu krwi był dodatni, natomiast największy odsetek dodatnich wyników uzyskano, wykonując posiew aspiratów pobranych chirurgicznie. Zapalenia jamy oczodołu u noworodków mają tendencję do tworzenia ropni i najczęściej są wynikiem zakażenia gronkowcowego.[12] Niektóre zakażenia wywołują grzyby z rodzaju Mucor lub Aspergillus. Grzybica wywołana przez rodzaj Mucor najczęściej występuje w przebiegu ketokwasicy cukrzycowej.

Objawy
U chorych często obserwuje się gorączkę o nagłym początku, osłabienie, złe samopoczucie, ból oka i obrzęk okolicy oczodołu, a w przypadku zapalenia zatok objawom tym towarzyszą dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych. Rumień i obrzęk w przebiegu przedprzegrodowego zapalenia oczodołu mogą sięgać powyżej górnego brzegu oczodołu na łuk brwiowy, czego nie obserwuje się w przebiegu zapalenia jamy oczodołu. Opadanie powieki, ograniczenie ruchomości gałki ocznej oraz pogorszenie ostrości wzroku silnie przemawiają za zajęciem tkanek za przegrodą (ryc. 8.–10.).

Ryc. 8. Zapalenie oczodołu ze znacznym obrzękiem i zaczerwienieniem okolicznych tkanek.

Ryc. 9. Zapalenie oczodołu z ograniczeniem ruchomości gałki ocznej w dół, przekrwieniem spojówki oraz obrzękiem okolicy oczodołu.

Ryc. 10. Zapalenie oczodołu z ograniczeniem ruchomości gałki ocznej w górę, rumieniem oraz obrzękiem okolicy oczodołu.

Do nieswoistych objawów zapalenia jamy oczodołu należą ból, obrzęk spojówki gałkowej, zaczerwienienie spojówek oraz zaburzenie bezpośredniego odruchu źrenicznego. U większości chorych z zapaleniem jamy oczodołu powstają ropnie podokostnowe. Do szczególnie rzadkich przypadków należy zapalenie tylnej części jamy oczodołu stanowiące powikłanie zapalenia komórek sitowych, którego charakterystycznym objawem jest utrata widzenia, przy braku innych objawów ze strony zajętego oczodołu.[13]

Badania dodatkowe
W przypadku podejrzenia zapalenia jamy oczodołu należy wykonać morfologię krwi, ponieważ często objawia się ono zwiększeniem liczby leukocytów. Mimo że wynik posiewu krwi jest częściej dodatni u dzieci niż u dorosłych, czułość tego badania nadal jest mała. W przypadku wystąpienia u dziecka objawów ciężkiego zakażenia i pogorszenia się ogólnego stanu należy wykonać nakłucie lędźwiowe. Posiewy wymazu z worka spojówkowego, zatok oraz aspiratu ropnia mogą ułatwić identyfikację czynnika infekcyjnego. W diagnostyce zapalenia przedprzegrodowego najczęściej wykonuje się tomografię komputerową (TK), która pozwala odróżnić je od zapalenia jamy oczodołu.

Badaniem pierwszego wyboru jest TK po podaniu środka cieniującego, obejmująca osiowe i czołowe przekroje zatok i oczodołów. W diagnostyce zakrzepicy zatoki jamistej preferuje się rezonans magnetyczny, który bardziej szczegółowo uwidacznia tkanki miękkie oczodołu, gałkę oczną, nerwy wzrokowe oraz mózg. Badanie ultrasonograficzne nie pozwala odpowiednio zobrazować struktur pozagałkowych, dlatego jego zastosowanie jest w tym przypadku ograniczone.

Leczenie

U dzieci chorych na zapalenie przedprzegrodowe oczodołu przebiegające bez gorączki i objawów uogólnionego zakażenia można zastosować doustne antybiotyki (jeśli mamy pewność, że dziecko zgłosi się na badanie kontrolne). Jeśli jednak występują objawy uogólnionego zakażenia lub stan dziecka jest ciężki, rozpoznanie jest niepewne lub zachodzi podejrzenie zapalenia jamy oczodołu lub ropnia, niezbędna jest hospitalizacja, wykonanie badań obrazowych oraz pozajelitowe podanie antybiotyków. Leczenia w szpitalu oraz pozajelitowego podawania antybiotyków wymagają także noworodki z zapaleniem przedprzegrodowym powstałym w następstwie zapalenia woreczka łzowego.[12] W ambulatoryjnym leczeniu stosuje się antybiotyki aktywne wobec bakterii produkujących β-laktamazę, takie jak amoksycylina z klawulanianem, aksetyl cefuroksymu. Dzieciom po 12. roku życia można podawać pozajelitowo cefuroksym lub ampicylinę z sulbaktamem. W świetle ostatnich doniesień wskazujących na coraz częstszy udział MRSA w etiologii zakażeń, u dzieci z nasilonymi objawami należy rozważyć dodanie klindamycyny lub wankomycyny. Pomocne mogą także być leki obkurczające naczynia krwionośne błony śluzowej nosa, jak oksymetazolina. Ważne jest wczesne przeprowadzenie konsultacji okulistycznej i laryngologicznej.

W empirycznym leczeniu zapalenia jamy oczodołu należy wybrać antybiotyki skuteczne wobec S. aureus, S. pyogenes, bakterii beztlenowych oraz innych, takich jak S. pneumoniae czy H. influenzae, odpowiedzialnych za zachorowania na zapalenie zatok przynosowych. Należą do nich między innymi cefuroksym i ampicylina z sulbaktamem. W przypadku podejrzenia zakażenia organizmami beztlenowymi można dołączyć klindamycynę lub metronidazol. Wskazanie do zabiegu operacyjnego stanowią: obecność dużego ropnia, porażenie mięśni gałkoruchowych, ostrość wzroku wynosząca 20/60 lub mniej w trakcie wstępnego badania, utrata wzroku, nasilanie się objawów ze strony oczodołu i brak poprawy pomimo agresywnego leczenia przez 48 godzin. W niektórych badaniach wykazano skuteczność endoskopowej ewakuacji ropnia, dzięki czemu nie było konieczne jego nacinanie z dojścia zewnętrznego. Ropień oczodołu wymaga drenażu, a zakrzepica zatoki jamistej leczenia antybiotykami w dużych dawkach. Starkey i wsp. w badaniu obejmującym 9 chorych na zapalenie jamy oczodołu wykazali, że w erze TK i szczepień wczesna farmakoterapia jest uzasadniona i pozwala uniknąć zabiegów chirurgicznych.[14]

Po uzyskaniu poprawy stanu chorego antybiotykoterapię doustną należy koniecznie kontynuować łącznie tak, aby leczenie trwało 3 tygodnie.

Powikłania
Do znanych powikłań zapalenia jamy oczodołu należą: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakrzepica zatoki jamistej i utrata wzroku. Może także dojść do wewnątrzczaszkowego rozprzestrzenienia się procesu zapalnego w postaci ropniaka podtwardówkowego, ropni mózgu i ropnia nadtwardówkowego, które jednak częściej występują w przebiegu ropnia górnej części oczodołu.[12]

Podsumowanie

Do pediatrów często zgłaszają się dzieci z zaczerwienieniem oka. Od każdego dziecka z takim objawem należy zebrać dokładny wywiad, a następnie szczegółowo je przebadać. Po ustaleniu rozpoznania i wykluczeniu zagrożenia dla wzroku należy jak najszybciej rozpocząć leczenie, co wraz z regularną kontrolą gwarantuje wyleczenie i daje dobre rokowanie. U większości dzieci z zaczerwienieniem oka rozpoznaje się łagodne choroby, które mogą być leczone przez lekarzy POZ, niekiedy jednak dzieci wymagają pilnej konsultacji okulistycznej, aby zapobiec ciężkim powikłaniom.

Zapamiętaj!*

  • Objaw czerwonego oka zwykle jest wiązany z przekrwieniem spojówki, najczęściej wskutek jej wirusowego zapalenia.
  • Jeżeli w przebiegu zapalenia spojówek lekarz zdecyduje się zlecić antybiotyk, to leczenie w pierwszych dniach powinno być intensywne (kolejne dawki należy podawać nie rzadziej niż co 6 h).
  • Podejrzenie zapalenia spojówek u noworodka wywołanego przez N. gonorrhoeae stanowi wskazanie do hospitalizacji i dożylnego leczenia antybiotykiem.
  • Nasilone objawy ze strony narządu wzroku u dziecka noszącego szkła kontaktowe wymagają skierowania do okulisty.
  • Do alarmujących stanów w przypadku zaczerwienienia oka należą: niedobór odporności, zmniejszenie ostrości widzenia, duży ból, przekrwienie głębokie (rzęskowe), zmętnienie rogówki, wytrzeszcz, brak bezpośredniego odruchu źrenicznego na światło, ograniczenie ruchomości gałek ocznych, nasilanie się objawów lub brak poprawy pomimo leczenia stosowanego przez 3 dni.
  • W przypadku zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej należy rozważyć poszerzenie diagnostyki w kierunku niektórych chorób układowych.
    ___________________
    * Od Redakcji
  • Podziękowania
    Autorzy dziękują Dr Baker i Dr Hartwig za udostępnienie fotografii ilustrujących różne choroby oczu.

    Piśmiennictwo

    1. Jackson W.B.: Blepharitis: current strategies for diagnosis and management. Can. J. Ophthalmol., 2008; 43: 170–179
    2. Mustafa T.A., Oriafage I.H.: Three methods of treatment of chalazia in children. Saudi. Med. J., 2001; 22: 968–972
    3. Patel P.B., Diaz M.C., Bennett J.E. i wsp.: Clinical features of bacterial conjunctivitis in children. Acad. Emerg. Med., 2007; 14: 1–5
    4. Abelson M.B., Heller W., Shapiro A.M. i wsp.: Clinical cure of bacterial conjunctivitis with Azithromycin 1%: vehicle controlled double masked clinical trial. Am. J. Ophthalmol., 2008; 145 (6): 959–965
    5. Schwartz G.S., Holland E.J.: Oral acyclovir for the management of herpes simplex virus keratitis in children. Ophthalmology, 2000; 107: 278–282
    6. Herpetic Eye Disease Study Group: Oral acyclovir for herpes simplex virus eye disease: effect on prevention of epithelial keratitis and stromal keratitis. Arch. Ophthalmol., 2000; 118: 1030–1036
    7. Al-Abbadi M., Abuhammour W., Harahsheh A. i wsp.: Conjunctival changes in children with Kawasaki's disease. Cytopathologic characterization. Acta Cytol., 2007; 51: 370–374
    8. Rosenberg K.D., Feuer W.J., Davis J.L.: Ocular complications of pediatric uveitis. Ophthalmology, 2004; 111: 2299–2306
    9. Goldfarb M.S., Hoffman D., Rosenberg S.: Orbital cellulitis and orbital fractures. Ann. Opthalmol., 1987; 19: 97–99
    10. Harris G.: Age as a factor in the bacteriology and response to treatment of subperiosteal abscess of the orbit. Trans. Am. Ophthalmol. Soc., 1993; 91: 441–516
    11. McKinley S.H., Yen M.T., Miller A.M. i wsp.: Microbiology of pediatric orbital cellulitis. Am. J. Opthalmol., 2007; 144: 497–501
    12. Nield L.S., Kamat D.: Visual diagnosis: A 9-year old girl who has fever, headache, and right eye pain. Pediatr. Rev., 2005; 26: 337–340
    13. Filips R.F., Liudahl J.J.: Asymptomatic posterior orbital cellulitis resulting from ethmoid/ maxillary sinusitis. J. Am. Optom. Assoc.,1997; 68: 55–60
    14. Starkey C., Steele R.: Medical management of orbital cellulitis. Pediatr. Infect. Dis. J., 2001; 20: 1002–1005

    KOMENTARZ

    dr med. Wojciech Hautz
    Klinika Okulistyki Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

    Czerwone oko zawsze wzbudza duży niepokój u pacjenta. Najczęstszą przyczyną nieznacznie nasilonego zaczerwienia oka u dzieci jest zapalenie spojówek, zwykle towarzyszące infekcji górnych dróg oddechowych. W lżejszych przypadkach związanych z zakażeniem wirusowym (objawy choroby przeziębieniowej) prawdopodobnie wystarczy sama obserwacja, gdyż objawy ustępują samoistnie. Natomiast jeżeli zapalenie jest nasilone, z wyraźną ropną wydzieliną, należy zlecić miejscową antybiotykoterapię w postaci kropli. Nie znając wyniku posiewu wydzieliny z worka spojówkowego, najlepiej zastosować antybiotyk o szerokim spektrum działania z grupy fl uorochinolonów (ofl oksacyna, cyprofl oksacyna, norfl oksacyna). Podobnie jak w przypadku ogólnej antybiotykoterapii, należy pamiętać o właściwym stosowaniu leków miejscowych. Większość kropli antybiotykowych podaje się 4 razy dziennie do obu oczu przez 7 dni, natomiast w ciężkich zakażeniach przez pierwsze 1–2 dni leczenia konieczne może być ich podawanie nawet co 1–2 godziny. Bez badania okulistycznego nie należy zlecać miejscowej steroidoterapii, ponieważ w niektórych przypadkach, na przykład w opryszczkowym zapaleniu rogówki, może znacznie pogorszyć stan kliniczny i doprowadzić do powikłań. Jeżeli mimo leczenia miejscowego objawy zapalenia spojówek nie ustępują, chorego należy skierować do okulisty.

    Dodatkowe objawy, takie jak: pogorszenie widzenia, ból oraz światłowstręt, powinny być "objawem alarmującym" dla lekarza pierwszego kontaktu, ponieważ zazwyczaj są symptomem poważnych chorób gałki ocznej. Ustalenie właściwego rozpoznania w warunkach gabinetu pediatrycznego, bez dodatkowego sprzętu okulistycznego – biomikroskopu (lampy szczelinowej) i wziernika – jest praktycznie niemożliwe, dlatego każdego takiego chorego należy skierować do okulisty jeszcze przed rozpoczęciem diagnostyki czy leczenia. W komentowanym artykule wymieniono wiele przyczyn tych objawów. Jego lekturę proponuję traktować jednak czysto informacyjnie: z pewnością ułatwi on lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej podejrzewać swoistą chorobę, a po ustaleniu rozpoznania – udzielić rodzicom dodatkowych wyjaśnień dotyczących dalszego leczenia i rokowania. Diagnostyka różnicowa czerwonego oka u dziecka, szczególnie u małego, niewspółpracującego pacjenta, jest wyzwaniem również dla okulisty. Przedni i tylny odcinek oka bada się za pomocą urządzeń wykorzystujących silne źródło światła, które wywołuje dodatkowe przykre odczucia (ból, światłowstręt). W związku z tym badanie wymaga nie tylko doświadczenia w zakresie okulistyki, ale również w postępowaniu z niewspółpracującymi pacjentami.

    Komentarze: Dodaj swoją opinię

    Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

    Zaloguj