1 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
SOR - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Zatrucia

28.03.2013
Liliana Czukowska-Milanova, Jarosław Gucwa, Tomasz Madej, Grzegorz Cebula, Elżbieta Byrska-Maciejasz, Krzysztof Łabuz, Przemysław Guła
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

Najczęstszą przyczyną zatruć u dorosłych jest celowe przedawkowanie leków i/lub substancji odurzających (alkohol, narkotyki). Natomiast przypadkowe zatrucia najczęściej zdarzają się u dzieci.

Postępowanie z pacjentem toksykologicznym ma na celu zapobiec wystąpieniu zatrzymania krążenia w czasie oczekiwania na eliminację leku z organizmu. Najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie jest niedrożność dróg oddechowych i zatrzymanie oddechu wywołane śpiączką.

Postępowanie w przypadku zatruć w zdarzeniach masowych (akty terrorystyczne) zostanie omówione w kolejnych rozdziałach. Zatrucie jest wskazaniem do przedłużenia czasu trwania resuscytacji, szczególnie u osób młodych. Podczas długotrwałej resuscytacji trucizna zostanie częściowo metabolizowana lub wydalona z organizmu.

W przypadku podejrzenia zatrucia należy zawsze zachować próbkę krwi i moczu celem wykonania ewentualnych badań toksykologicznych.

Postępowanie wstępne

  • Należy zapewnić drożność dróg oddechowych, a następnie ocenić funkcje życiowe (oddech i tętno). W tej grupie pacjentów bardzo często obserwuje się zachłyśnięcie treścią żołądkową. Pacjentów nieprzytomnych, bez zachowanych odruchów z tylnej ściany gardła należy szybko zaintubować (wykonuje to osoba doświadczona w tym zakresie) z zastosowaniem manewru Sellica.
  • W przypadku zatrzymania krążenia postępowanie należy przeprowadzić zgodnie z wytycznymi dla podstawowych i zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych.
  • W przypadkach zatruć częstym objawem jest obniżenie ciśnienia spowodowane trucizną. Zwykle wystarcza płynoterapia, ale niekiedy konieczne może być zastosowanie leków o działaniu inotropowo dodatnim.
  • Wskazane jest jak najszybsze zidentyfikowanie czynnika toksycznego (wywiad oraz dokładne badanie fizykalne, charakterystyczny zapach z ust, ślady po ukłuciach, szpilkowate źrenice, resztki tabletek, pęcherze w obrębie jamy ustnej lub odleżyny świadczące o długotrwałej śpiączce). Istotna jest też kontrola temperatury ciała.
  • Kontakt z ośrodkiem ostrych zatruć w sprawie dalszego postępowania.
  • Powinno się unikać prowadzenia wentylacji usta–usta w przypadku zatrucia cyjankami, siarkowodorem, związkami fosfoorganicznymi oraz substancjami żrącymi. W takiej sytuacji wentylację należy prowadzić za pomocą maski kieszonkowej lub worka samorozprężalnego z maską, stosując tlen o możliwie największym stężeniu w mieszaninie oddechowej.

Postępowanie terapeutyczne

Procedury lecznicze obejmują działania mające na celu ograniczenie wchłaniania i przyspieszenie eliminacji już wchłoniętej trucizny oraz użycie specyficznych odtrutek.

W celu uzyskania szczegółowych zaleceń dotyczących leczenia ciężkich i  rzadkich zatruć należy skontaktować się z ośrodkiem leczenia ostrych zatruć.

  • Płukanie żołądka, a następnie podanie węgla medycznego jest skuteczne tylko w ciągu pierwszej godziny od zatrucia. U pacjentów z ograniczoną świadomością powinno być ono przeprowadzone po wcześniejszym zaintubowaniu pacjenta. Płukanie żołądka przeprowadzone w późniejszym czasie ma niewielkie znaczenie w ograniczaniu wchłaniania przyjętej trucizny. Wyjątek stanowią: spożycie dużej ilości substancji wyjątkowo toksycznej, spożycie substancji zwalniającej perystaltykę przewodu pokarmowego, zatrucie preparatami o przedłużonym uwalnianiu, zatrucie salicylanami, zatrucie lub podejrzenie zatrucia muchomorem sromotnikowym (w tym ostatnim przypadku nawet do 48 h celem uzyskania materiału do badań mykologicznych).
  • Węgiel medyczny jest substancją posiadającą zdolności absorbcyjne, nie ma jednak ewidentnych dowodów na to, że spożycie węgla medycznego wpływa na przebieg zatrucia. Obecnie zaleca się rozważenie podania jednej dawki węgla medycznego doustnie u chorych, którzy spożyli potencjalnie toksyczną ilość trucizny, w ciągu godziny od jej spożycia (o ile wiadomo, że jest absorbowana przez węgiel medyczny).
  • Badania naukowe tylko w niewielkim stopniu potwierdzają skuteczność leków przeczyszczających w przyspieszaniu eliminacji z przewodu pokarmowego spożytej trucizny.
  • Alkalizacja moczu (pH >7,5) poprzez dożylne podanie wodorowęglanu sodu może być skuteczna w przypadku zatrucia salicylanami u części pacjentów oraz w zatruciu trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi.
  • Hemodializa – za jej pomocą można eliminować rozpuszczalne w wodzie trucizny i ich metabolity, słabo wiążące się z białkami osocza. Technikę tę można zastosować w zatruciach metanolem, glikolem etylenowym, salicylanami i litem.
  • Hemoperfuzja polega na przepuszczeniu krwi przez filtr kolumnowy, zawierający żywicę lub węgiel aktywowany. Dzięki temu możliwe jest usunięcie substancji wiążących się z białkami osocza. Takie działanie może być wskazane w zatruciach karbamazepiną, fenobarbitalem, fenytoiną i teofiliną.
  • Specyficzne odtrutki stosowane w toksykologii to:
    – nalokson – opioidy
    – N-acetylocysteina w zatruciach paracetamolem
    – flumazenil w zatruciach pochodną benzodiazepiny
    – specyficzne przeciwciała w zatruciach digoksyną
    – duże dawki atropiny w zatruciach związkami fosfoorganicznymi
    – azotan sodu, tiosiarczan sodu i wersenian dwukobaltowy w zatruciach cyjankami (związki methemoglobinotwórcze).

Zatrucie opioidami

Niebezpieczeństwo zatrucia opioidami polega na wywołaniu depresji ośrodka oddechowego, niewydolności oddechowej i zatrzymaniu oddechu. Efektowi toksycznemu opioidów można szybko zapobiec stosując antagonistę – nalokson. Podanie naloksonu może zapobiec konieczności intubacji pacjenta. Można go stosować dożylnie, domięśniowo, podskórnie lub dotchawiczo. Pierwsza zalecana dawka wynosi 400 µg dożylnie, 800 µg domięśniowo i podskórnie lub 1–2 mg dotchawiczo. Należy pamiętać, że czas działania naloksonu wynosi 45–70 min, natomiast depresja oddechu po przedawkowaniu opioidów może trwać 4–5 h. W związku z tym należy podawać kolejne dawki naloksonu do momentu, kiedy pacjent będzie wydolnie oddychał i będzie w stanie zapewnić samodzielnie drożność dróg oddechowych. Nalokson należy używać ze szczególną ostrożnością u pacjentów uzależnionych od opioidów. Gwałtowne odstawienie opioidów może prowadzić do silnego pobudzenia układu współczulnego.

Zatrucie trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi

Zatrucia celowe trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi objawiają się:

  • spadkiem ciśnienia tętniczego
  • drgawkami
  • zaburzeniami rytmu serca
  • efektami antycholinergicznymi (poszerzenie źrenic, gorączka, sucha skóra, drżenia mięśniowe, tachykardia, niedrożność jelit oraz zatrzymanie moczu).

Zagrażające życiu objawy zwykle pojawiają się w ciągu pierwszych 6 h od zatrucia. Poszerzenie zespołów QRS wskazuje na duże ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu. Potwierdzono skuteczność wodorowęglanu sodu w leczeniu zaburzeń rytmu i/lub spadku ciśnienia tętniczego, spowodowanych przedawkowaniem tej grupy leków. Przyjmuje się, że pH krwi tętniczej należy utrzymywać na poziomie 7,45–7,55.

Zatrucie kokainą

Objawami zatrucia kokainą są: nadmierne pobudzenie psychoruchowe, objawowa tachykardia, przełom nadciśnieniowy, hipertermia oraz niedotlenienie mięśnia sercowego z objawami dławicy piersiowej. Objawy te spowodowane są nadmierną aktywacją układu współczulnego.

Lekami pierwszego rzutu są niewielkie dożylne dawki pochodnych benzodiazepiny (midazolam, diazepam, lorazepam). Jeśli wystąpią objawy niedotlenienia mięśnia sercowego, należy zastosować nirat, labetalol (α-i β-bloker), który jest skuteczny w leczeniu tachykardii i ciężkiego nadciśnienia tętniczego u pacjentów zatrutych kokainą.

Zatrucia lekami wpływającymi na układ krążenia

Leki obkurczające naczynia, działające inotropowo dodatnio (dopamina, dobutamina, wapń, glukagon, inhibitory fosfodiesterazy oraz glukoza z insuliną) mogą być pomocne w leczeniu zatrucia blokerami kanału wapniowego i β-blokerami. W tych przypadkach pomocna może być elektrostymulacja przezskórna. Ciężka bradykardia spowodowana przedawkowaniem leków może być oporna na leczenie zgodne ze standardowym protokołem (zablokowaniem przez lek receptorów lub zaburzeń na poziomie metabolizmu komórki mięśnia serca). W zatruciach związkami fosfoorganicznymi, aby uzyskać efekt kliniczny, konieczne może się okazać powtarzanie dużych dawek atropiny (2–4 mg). Izoprenalina w dużych dawkach może być skuteczna w leczeniu bradykardii opornej na leczenie, spowodowanej przedawkowaniem antagonistów receptorów β. Zaburzenia rytmu i przewodnictwa w przypadku zatrucia digoksyną leczy się za pomocą dożylnego podania specyficznych przeciwciał.

Komentarze: Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Zaloguj
  •  Dotychczasowe opinie: 1