23 listopada 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
SOR - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Zasady działania ECMO

22.12.2010
Dr med. Wiesław Królikowski, dr med. Konstanty Szułdrzyński odpowiadają na pytania redakcji serwisu Stany nagłe


Epidemia grypy wywołanej przez wirus A/H1N1 w sezonie 2009/2010 była przyczyną licznych przypadków zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) u młodych osób dorosłych. U części z tych chorych mechaniczna wentylacja płuc nie wystarczała do uzyskania odpowiedniej oksygenacji i eliminacji CO2 i niezbędne było zastosowanie pozaustrojowych metod wspomagania oddychania. Media informowały w tym czasie o kolejnych przypadkach wykorzystania ECMO.

Poniżej zamieszczamy podstawowe informacje na temat zasad działania ECMO, wskazań i przeciwwskazań oraz dostępności tej metody w Polsce. Odpowiedzi na pytania zadane przez redakcję portalu udzielili dr med. Wiesław Królikowski – Kierownik IX Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz dr med. Konstanty Szułdrzyński, pracownik tego Oddziału.

Dr Królikowski wraz z dr. Szułdrzyńskim, jako jedni z pierwszych w Polsce, przeprowadzili w latach 2002-2003 krążenia ECMO u osób dorosłych, a aktualnie prowadzą zaawansowane badania nad zastosowaniem pozaustrojowych technik wspomagania oddychania w modelu zwierzęcym.


1) Co to jest ECMO i czym różni się od płuco-serca?

ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) jest metodą pozaustrojowego wspomagania oddychania. Technika ta około 30 lat temu trafiła do oddziałów intensywnej terapii z kardiochirurgii i służy leczeniu pacjentów z najcięższymi postaciami ostrej niewydolności oddechowej. Pierwowzorem ECMO było płuco-serce (CPB – Cardio-Pulmonary Bypass), czyli układ krążenia pozaustrojowego służący do wspomagania układu krążenia oraz oddychania w trakcie zabiegów kardiochirurgicznych.

Istotą ECMO jest utlenowanie krwi i eliminacja dwutlenku węgla poza ustrojem chorego. Układ ECMO składa się z kaniul łączących krążenie pozaustrojowe z układem naczyniowym pacjenta, pompy napędzającej przepływ krwi, oksygenatora, w którym zachodzi wymiana gazowa, drenów łączących wszystkie elementy układu oraz dodatkowego osprzętu. W większości przypadków stosuje się ECMO żylno-żylne, w którym krew pobiera się i oddaje do układu żylnego. Wariant ten umożliwia wyłącznie wspomaganie oddychania. U chorych wymagających wspomagania nie tylko oddychania ale również krążenia krew pobiera się z układu żylnego i oddaje do tętniczego odciążając w ten sposób serce (ECMO żylno-tętnicze).

W ECMO żylno-żylnym krew pobierana do układu przez kaniulę dużej średnicy założoną do jednej z żył głównych jest przetłaczana przez pompę do oksygenatora. W oksygenatorze krew omywa kapilary, którymi przepływa mieszanina oddechowa. Po opuszczeniu oksygenatora utlenowana i pozbawiona dwutlenku węgla krew przez kaniulę powrotną trafia do układu żylnego.

Krążenie pozaustrojowe stosowane w kardiochirurgii (płuco-serce) służy z reguły do krótkotrwałego zastąpienia pracy serca i płuc umożliwiając przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego. Celem ECMO jest w pierwszej kolejności długotrwałe wspomaganie oddychania – od kilku dni do kilku nawet tygodni.


2) Jakie są wskazania i przeciwwskazania do zastosowania ECMO? Czy istnieje określony próg niewydolności oddechowej, poniżej którego nie wdraża się już ECMO?

Wskazaniem do zastosowania ECMO jest ostra i odwracalna niewydolność oddechowa. ECMO najczęściej stosuje się u chorych z ciężkimi postaciami ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej u osób dorosłych). Przyczyną większości przypadków ARDS jest ciężka sepsa.

Najważniejszym przeciwwskazaniem do włączenia ECMO jest nieodwracalna niewydolność oddechowa. Nie należy więc stosować ECMO u chorych z niewydolnością oddechową w schyłkowym stadium przewlekłych chorób płuc (np. zwłóknienie płuc, POChP). Podobnie długotrwała mechaniczna wentylacja płuc z zastosowaniem wysokich ciśnień wdechowych oraz dużego stężenia tlenu stanowi przeciwwskazanie do zastosowania ECMO w związku z ciężkim uszkodzeniem płuc i znacznie większym ryzykiem powikłań krwotocznych. Dlatego skuteczne leczenie ECMO wymaga prawidłowej i jak najwcześniejszej kwalifikacji pacjenta.

Znacznie częściej niż u osób dorosłych ECMO stosuje się u dzieci, a szczególnie noworodków z zespołem ostrej niewydolności oddechowej.


3) Gdzie w Polsce dostępna jest aparatura do prowadzenia ECMO?

Aparatura ECMO jest dostępna w większości oddziałów kardiochirurgicznych oraz w niektórych oddziałach intensywnej terapii. Problem stanowi jednak znalezienie zespołów dysponujących odpowiednim doświadczeniem i wiedzą w zakresie zarówno długotrwałego stosowania technik krążenia pozaustrojowego jak i leczenia najcięższych postaci niewydolności oddechowej, często z współistniejącą ciężką sepsą. Z uwagi na septyczny charakter większości chorych z zespołem ARDS, kolejny problem stanowi ich leczenie w warunkach oddziałów kardiochirurgicznych, w których aseptyka jest szczególnie ważna. Pobyt chorego z sepsą na takim oddziale nierzadko wymaga czasowego wstrzymania planowych zabiegów kardiochirurgicznych.


4) Z jakimi powikłaniami należy się liczyć u pacjentów, u których zastosowano ECMO?

Powikłania ECMO są związane z kaniulacją dużych naczyń oraz samą procedurą. Zakładanie kaniul do dużych naczyń wiąże się z pewnym ryzykiem ich uszkodzenia. Procedura ECMO wymaga stosowania ciągłego i intensywnego leczenia przeciwzakrzepowego, które zapobiega wykrzepianiu krwi na sztucznych powierzchniach. Stąd większość powikłań ma charakter krwotoczny - najpoważniejszym jest krwawienie śródczaszkowe.


5) Jak często leczenie takie bywa wdrażane w Polsce/na świecie i w jakich sytuacjach (z jakich wskazań)/gdzie (w jakich oddziałach)?

ECMO jest procedurą stosowaną stosunkowo rzadko. W znacznym przybliżeniu można przyjąć, że zastosowania ECMO wymaga jeden pacjent rocznie na milion mieszkańców. W większości krajów stosowaniem ECMO zajmują się wyspecjalizowane ośrodki. Po wdrożeniu systemu wczesnego kwalifikowania chorych oraz stworzeniu ośrodków ECMO, takiego leczenia mogłoby w Polsce wymagać około 40 pacjentów rocznie. Do tej pory w Polsce ECMO stosowano w pojedynczych przypadkach. Szczególna sytuacja miała miejsce w trakcie epidemii grypy AH1N1 na przełomie 2009 i 2010 roku – wówczas do ECMO podłączono kilku pacjentów, czasami w ośrodkach zupełnie do tego nieprzystosowanych.


6) Jaki jest koszt takiego leczenia? Kto je finansuje?

Koszt leczenia pacjenta wymagającego stosowania ECMO nie ogranicza się tylko do samej procedury krążenia pozaustrojowego. Chory taki wymaga dodatkowo intensywnej i kosztownej antybiotykoterapii, przetaczania preparatów krwiopochodnych oraz leczenia powikłań. Koszt jednej doby leczenia takiego pacjenta wynosi około 5-6 tys. złotych. Aktualnie NFZ nie finansuje leczenia za pomocą ECMO osób dorosłych.

Komentarze: Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Zaloguj