23 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
SOR - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS)

22.09.2010
M.Jankowski
Choroby wewnętrzne pod redakcją A. Szczeklika i P. Gajewskiego, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS)

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne obejmują resuscytację krążeniowo-oddechową (CPR) wraz z zaawansowanymi metodami udrożnienia dróg oddechowych, zastosowaniem defibrylacji elektrycznej i leków. Szanse przywrócenia samoistnego krążenia krwi i oddechu przy zastosowaniu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych są znacznie większe w porównaniu z podstawowymi zabiegami resuscytacyjnymi

Podczas zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych należy schorzystać z algorytmu ALS.

Algorytm ALS na podstawie wytycznych ERC
(kilknij, by powiększyć)



1. Ocena bezpieczeństwa (usunięcie zagrożeń) i rozpoznanie zatrzymania krążenia – jak w BLS.

2. Uderz w okolicę przedsercową – jeżeli zatrzymanie krążenia nastąpiło przy świadkach, a zwłaszcza podczas monitorowania EKG, które wykazuje VF lub VT bez tętna, i nie ma natychmiastowego dostępu do defibrylatora gotowego do wyzwolenia wyładowania, można wykonać 1 uderzenie pięścią w okolicę przedsercową (mostek); jest to próba defibrylacji małą energią, która bywa skuteczna do 30 s od wystąpienia VF lub VT bez tętna. Nie może to jednak opóźniać podstawowej CPR i defibrylacji.

3. Prowadź podstawową CPR jak podczas BLS. Minimalizuj przerwy przeznaczone na inne czynności (intybacja <10s, defibrylacja <5s; kontynuuj podstawową CPR podczas ładowania defibrylatora Jeśli to możliwe, co 2 minuty powinna następować zmiana osoby uciskającej mostek.

4. Oceń mechanizm NZK i w razie wskazań defibryluj – jeżeli defibrylator jest od razu dostępny i gotowy do wyzwolenia wyładowania,a do NZK doszło na oczach ratowników lub w szpitalu, defibrylacja ma pierwszeństwo przed podstawową CPR.

Podłącz defibrylator ręczny i obserwuj kardiomonitor pod kątem arytmii kwalifikującej się do defibrylacji (VF lub VT bez tętna). Po włączeniu defibrylatora nastaw wybór odprowadzenia (lead select) na łyżki lub elektrody defibrylacyjne (paddles) albo standardowe elektrody (odprowadzenia [leads] I, II, III; wtedy przyklej 3 elektrody do klatki piersiowej [czerwona – prawy bark, żółta – lewy bark, zielona – w lewej linii pachowej środkowej na łuku żebrowym] i połącz je przewodami z defibrylatorem).

W razie asystolii (płaska linia EKG) sprawdź poprawność podłączenia defibrylatora (kardiomonitora), ustawienie wzmocnienia sygnału (gain) i zapis z innego odprowadzenia. W razie wątpliwości, czy występuje asystolia czy niskonapięciowe VF, nie podejmuj próby defibrylacji lecz kontynuuj podstawową CPR. W czasie CPR ocenę rytmu serca ponawiaj co 2 min (5 cykli złożonych z 30 uciśnięć mostka i 2 oddechów ratowniczych).


Defibrylacja z użyciem defibrylatora ręcznego

1) wyłącz synchronizację (tryb kardiowersji), jeśli jest włączona (w większości defibrylatorów, ale nie we wszystkich modelach, tryb synchronizacji wyłącza się automatycznie po każdej próbie kardiowersji i urządzenie jest od razu gotowe do defibrylacji)

2) nałóż żel (lub specjalne podkładki) na skórę klatki piersiowej w miejscu przyłożenia łyżek lub na łyżki (przyklejane elekrody do defibrylacji nie wymagają żelu)

3) przyłóż łyżki z siłą nacisku ~10 kg lub przyklej specjalne elektrody defibrylujące do klatki piersiowej (jedną poniżej prawego obojczyka wzdłuż mostka, drugą poniżej i na lewo od lewej brodawki piersiowej;


Zalecane umiejscowienie elektrod do defibrylacji. Położenie na przedniej powierzchni klatki piersiowej (czerwony), bocznej (zielony) i na tylnej (niebieski)











4) oceń rytm na kardiomonitorze defibrylatora (po przyłożeniu łyżek lub przyklejeniu elektrod) – wskazaniem do wyładowania elektrycznego jest VF lub VT bez tętna; na czas ładowania defibrylatora wznów podstawową CPR (łyżki defibrylatora oderwij od klatki piersiowej)

5) ustaw energię wyładowania a) u dorosłych – defibrylator dwufazowy, zależnie od modelu, pierwsze wyładowanie zwykle 150 J, a jeśli instrukcja urządzenia nie jest dostępna – 200 J; energię kolejnych wyładowań można zwiększać do maks. 360 J; defibrylator jednofazowy 360J (pierwsze i kolejne wyładowania) b) u dzieci – 4 J/kg mc. (pierwsze i kolejne wyładowania)

6) naładuj defibrylator (przycisk „ładowanie” [charge])

7) wezwij wszystkich uczestników akcji reanimacyjnej do odsunięcia się od chorego i sprawdź, czy nikt nie dotyka chorego lub przedmiotów, z którymi chory ma kontakt; w tym momencie przerwij podstawową CPR, a jeśli stosujesz łyżki defibrylatora - przyłóż je ponownie do miejsc pokrytych wcześniej żelem

8) wyzwól wyładowanie (przycisk „wyładowanie” [discharge] lub „wstrząs” [shock]). Po wyładowaniu kontynuuj podstawową CPR przez 2 min (5 cykli złożonych z 30 uciśnięć mostka i 2 oddechów ratowniczych). Następnie oceń rytm serca – jeśli pierwsze wyładowanie nie jest skuteczne, podejmij kolejną próbę defibrylacji i ewentualne następne co 2 min, a w przerwach między wyładowaniami kontynuuj podstawową CPR, wprowadź kaniulę do żyły, wykonaj intubację tchawicy i podawaj leki (zob. algorytm ALS). Po pierwszych 3 nieskutecznych wyładowaniach i kolejnych 2 min wstrzyknij adrenalinę 1 mg i.v. i amiodaron 300 mg i.v. przed planowaną czwartą próbą defibrylacji (podczas podawania leków nie przerywaj CPR). Jeśli czwarta próba defibrylacji również jest nieskuteczna – kolejne wyładowania co 2 min i adrenalina 1 mg co 3–5 min; rozważ podanie jeszcze 150 mg amiodaronu i poszukuj odwracalnych przyczyn. Można też zmienić położenie łyżek defibrylatora – ułożenie przód–tył lub w przeciwległych liniach pachowych środkowych.


5. Udrożnij drogi oddechowe – wykonaj intubację dotchawiczą, jeśli masz w tym wprawę (zdążysz w ciągu 10s). Uwaga: podstawowa CPR i szybka defibrylacja mają pierwszeństwo przed intubacją! W razie trudności posłuż się rurką przełykowo tchawiczą (Combitube) lub maską krtaniową bądź rurką krtaniową, a jeśli te urządzenia nie są dostępne lub nie masz doświadczenia w stosowaniu ich – wprowadź rurkę ustno-gardłową (lub nosowo-gardłową)

6. Prowadź sztuczną wentylację płuc – workiem samorozprężalnym (z zastawką), najlepiej połączonym z workiem rezerwuarowym i źródłem tlenu, umożliwiającym uzyskanie dużego przepływu tlenu (>10–15 l/min), aby osiągnąć jak największe stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (bliskie 100%):

  • przed intubacją – przez maskę twarzową, jak w BLS (również jeśli stosuje się rurkę ustno-gardłową lub nosowo-gardłową)
  • po intubacji – przez rurkę dotchawiczą, bez konieczności synchronizacji z uciskaniem klatki piersiowej. Objętość i czas wdechu – 6–7 ml/kg (500–600 ml) przez 1 s.

Jeśli masz dostęp kapnografii (pomiaru ciśnienia parcjalnego CO2 w powietrzu końcowo-wydechowym), posłuż się nią jako dodatkową metodą do potwierdzenia intubacji tchawicy, skuteczności wentylacji i powrotu samoistnego krążenia.

7. Poszukuj odwracalnych przyczyn NZK i usuń je – zwłaszcza w razie asystolii lub PEA, ale też w przypadkach VF lub VT bez tętna opornych na wyładowania elektryczne – wywiad od świadków zdarzenia, szybkie i ukierunkowane badanie przedmiotowe oraz badania pomocnicze podczas CPR: 1) hipoksja – trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych i wentylacją; potwierdź hipoksemię badaniem gazometrycznym; 2) hipowolemia – krwotok, skrajne odwodnienie; 3) odma prężna – uraz lub choroba płuc w wywiadach, charakterystyczne objawy przedmiotowe, natychmiast odbarcz; 4) tamponada serca – uraz lub choroba serca (osierdzia) w wywiadach, potwierdzenie za pomocą echokardiografii; natychmiast odbarcz; 5) zatorowość płucna; 6) ostre zespoły wieńcowe; 7) kwasica – wcześniejsza kwasica, kwasica utrzymująca się podczas resuscytacji, długotrwałe zatrzymanie krążenia, długotrwała intubacja, przedawkowanie leków o działaniu zakwaszającym; 8) ciężkie zaburzenia elektrolitowe – hiper- lub hipokaliemia, hipo- lub hiperkalcemia, hipo- lub hipermagnezemia; potwierdzenie oznaczeniem elektrolitów w surowicy; 9) hipotermia; 10) przedawkowanie leków lub zatrucie; 11) hipoglikemia – cukrzyca w wywiadach, potwierdzenie pomiarem glikemii; 12) uraz, zwłaszcza masywny, wielonarządowy, z wykrwawieniem.

8. Zastosuj leki

Po każdym wstrzyknięciu i.v. leku podczas CPR dodatkowo podaj 20 ml 0,9% NaCl, żeby przepłukać cewnik naczyniowy. Jeśli nie ma dostępu do żyły, podawaj leki doszpikowo.

1) adrenalina – wskazania: asystolia, PEA, oporne na pierwsze 2 wyładowania elektryczne VF lub VT bez tętna (bądź gdy nie ma szybkiego dostępu do defibrylatora). D: i.v. 1 mg w 10 ml 0,9% NaCl (albo w postaci nierozpuszczonej) co 3 min.

2) amiodaron – wskazania: VF lub VT oporne na pierwsze 3 wyładowania elektryczne. D: i.v. 300 mg w 20 ml 5% glukozy (u dzieci 5mg/kg); w razie utrzymywania się VF lub VT można wstrzyknąć dodatkowo 150 mg; a później w ciągłym wlewie i.v. 900 mg/d.

3) lidokaina – wskazania: VF lub VT oporne na pierwsze 3 wyładowania elektryczne, jeśli amiodaron nie jest dostępny. D: i.v. 1,5 mg/kg (maks. 100 mg), w razie potrzeby dodatkowo 50 mg, dawka całkowita w ciągu pierwszej godziny maks. 3 mg/kg. Po przywróceniu czynności serca można stosować zapobiegawczo.

4) wodorowęglan sodu – wskazania: hiperkaliemia, przedawkowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Ciężka kwasica nieoddechowa (potwierdzona lub jej silne podejrzenie) nie jest wskazaniem do rutynowego stosowania. D: i.v. 50 mmol (50 ml roztworu 8,4%), powtarzać w razie potrzeby pod kontrolą pH krwi (gazometria).

5) siarczan magnezu – wskazania: VF lub VT oporne na 3 wyładowania elektryczne przy podejrzeniu hipomagnezemii, wielokształtny VT typu torsade de pointes (ryc. 1-1). D: i.v. 1–2 g (4–8 mmol, czyli 5–10 ml roztworu 20%) w ciągu 1–2 min, w razie potrzeby powtórzyć po 10–15 min.

6) chlorek wapnia – wskazania: hiperkaliemia, hipokalcemia, przedawkowanie blokerów kanału wapniowego, hipermagnezemia. D: i.v. 10 ml 10% roztworu CaCl2, w razie potrzeby powtórzyć.

7) alteplaza – wskazania: bezskutecznie leczone NZK z bardzo silnym podejrzeniem bądź rozpoznaniem zatorowości płucnej. D: i.v. 50 mg. Rozważyć kontynuowanie CPR przez 60–90 min po podaniu leku.

8) inne leki: a) glukoza i.v. – w hipoglikemii; b) glukagon i.v. – w hipoglikemii (1 mg) i po przedawkowaniu ß-blokerów lub blokerów kanału wapniowego(5–10 mg); c) leki przeciwhistaminowe i GKS i.v. – w anafilaksji; d) płyny i.v. – w hipowolemii i anafilaksji; e) szybkie przetaczanie KKCz 0 Rh(–) lub zgodnego grupowo (bez krzyżowania) – w krwotokach; f) nalokson – w zatruciu opioidami; g) 20% emulsja lipidowa (wstrzyknięcie i wlew i. v. 15 ml/kg/h do dawki maks. 12 ml/kg) - w zatruciu lekami znieczulenia miejscowego; h) swoiste odtrutki w zatruciu cyjankami; i) atropina 3 mg i.v. (wstrzyknięcie jednorazowe lub 1 mg co 3 min do łącznej dawki 3 mg) - nie jest już rutynowo stosowana w asystolii lub PEA o częstotliwości zespołów QRS <60/min, przeciwwskazana w VF i VT bez tętna.

9. Zastosuj elektrostymulację serca – wskazana w objawowej bradykardii niereagującej na farmakoterapię i asystolii komór z zachowaną czynnością elektryczną przedsionków (czyli z załamkami P)

1) elektrostymulacja zewnętrzna (przezskórna):

  • przystrzyżenie włosów na klatce piersiowej, jeśli jest na to czas;
  • przyklejenie elektrod – ułożenie przednio tylne, jeśli elektrody nie umożliwiają jednocześnie defibrylacji, albo takie jak do defibrylacji, jeśli mogą do niej posłużyć;
  • początkowa częstotliwość stymulacji 80/min;
  • prąd stymulacji – w asystolii zacznij od maksymalnego i zmniejszaj, żeby określić wartość progową na podstawie obecności tętna, następnie kontynuuj stymulację prądem o 10% większym od wartości progowej; w bradykardii zacznij od najmniejszej wartości i zwiększaj, żeby określić wartość progową;
  • przytomni chorzy z bradykardią wymagają leków przeciwbólowych (opioidów, np. fentanyl 25–100 µg i.v.) lub sedatywnych (benzodiazepiny, np. midazolam 2,5–10 mg i.v.)

2) czasowa elektrostymulacja wewnątrzjamowa (przezżylna) – doraźne postępowanie z wyboru w objawowej, opornej bradykardii.

Komentarze: Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Zaloguj
  •  Dotychczasowe opinie: 2