31 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
SOR - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Postępowanie z chorym po urazie klatki piersiowej

Postępowanie z chorym po urazie. Uraz klatki piersiowej

26.02.2013
Liliana Czukowska-Milanova, Jarosław Gucwa, Tomasz Madej, Grzegorz Cebula, Elżbieta Byrska-Maciejasz, Krzysztof Łabuz, Przemysław Guła

Do 25% zgonów pourazowych dochodzi w wyniku obrażeń klatki piersiowej. Mnogie obrażenia ciała dotyczą często także klatki piersiowej. Jednocześnie tylko 15% pacjentów wymaga interwencji chirurgicznej z powodu urazu tej okolicy.

Do poważnych obrażeń klatki piersiowej może dojść w wyniku wypadków komunikacyjnych, upadków z wysokości, postrzałów, przygniecenia, pchnięcia ostrym narzędziem oraz w przebiegu innych mechanizmów.

Patofizjologia urazów klatki piersiowej

Najczęstszą konsekwencją urazu klatki piersiowej jest niedotlenienie, które może być spowodowane niedrożnością dróg oddechowych, zaburzeniami mechaniki wentylacji, zaburzonym stosunkiem wentylacji do perfuzji w wyniku uszkodzenia tkanki płucnej lub niewydolnością krążenia w wyniku bezpośredniego urazu mięśnia sercowego lub wstrząsu hipowolemicznego.

Przyczyną takiego stanu może być:

  • niedrożność dróg oddechowych
  • otwarta odma opłucnowa
  • prężna odma opłucnowa
  • wiotka klatka piersiowa
  • masywne krwawienie do jamy opłucnej
  • tamponada osierdzia.
Rzadziej przyczyną stanu chorego są inne trudniej rozpoznawalne obrażenia, wymagające często diagnostyki obrazowej:
  • urazowe pęknięcie aorty
  • obrażenia tchawicy i/lub drzewa oskrzelowego
  • stłuczenie płuca
  • rozdarcie przepony
  • obrażenia przełyku
  • stłuczenie serca.
Szczególnie pierwsza z opisanych grup wymaga szybkiego rozpoznania, najlepiej na etapie oceny wstępnej, a także podjęcia odpowiednich interwencji ratujących życie.

Otwarta odma opłucnowa

Patofizjologia

Odma otwarta jest spowodowana penetrującą do jamy opłucnowej raną klatki piersiowej. Nasilenie objawów jest proporcjonalne do wielkości rany. Objawy wynikają ze zniesienia ujemnego ciśnienia koniecznego dla mechaniki oddychania w jamie opłucnej.

Objawy:

  • uczucie duszności/niewydolność oddechowa
  • zaburzenia świadomości
  • widoczna rana klatki piersiowej
  • asymetryczna ruchomość klatki piersiowej
  • brak lub ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu
  • wypuk bębenkowy po stronie urazu.

Postępowanie:

  • zapewnienie drożności dróg oddechowych
  • podanie tlenu
  • doraźne zamknięcie rany za pomocą opatrunku z mechanizmem zastawkowym
  • ostateczne chirurgiczne zamknięcie rany oraz drenaż klatki piersiowej.

Prężna odma opłucnowa

Patofizjologia

Do tej postaci odmy dochodzi, gdy w wyniku urazu dojdzie do sytuacji, w której powietrze może dostać się do jamy opłucnowej, ale nie może się z niej wydostać. Takie przypadki zdarzają się zwykle w wyniku urazu tkanki płucnej. Efektem tego jest stopniowy wzrost ciśnienia w jamie opłucnowej, zapadanie się płuca, przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową i utrudnienia napełniania prawej połowy serca.

Objawy:

  • uczucie duszności/niewydolność oddechowa
  • zaburzenia świadomości
  • przesunięcie tchawicy na zdrową stronę (rzadko obserwowane)
  • poszerzone żyły szyjne
  • asymetryczna ruchomość klatki piersiowej
  • rozedma podskórna
  • brak lub ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu
  • wypuk bębenkowy po stronie uraz
  • objawy wstrząsu mechanicznego spowodowanego niewydolnością prawokomorową.

Postępowanie:

  • zapewnienie drożności dróg oddechowych
  • podanie tlenu
  • doraźne odbarczenie odmy za pomocą igły z zastawką bezzwrotną, wkłutą w drugiej przestrzeni międzyżebrowej nad trzecim żebrem, w linii środkowo-obojczykowej
  • ostateczne zaopatrzenie odmy drenażem ssącym klatki piersiowej.

Wiotka klatka piersiowa

Patofizjologia

Wiotka klatka piersiowa powstaje, jeśli dojdzie do złamania co najmniej 3 żeber oraz gdy każde z nich złamane jest w co najmniej 2 miejscach. W efekcie powstaje fragment ściany klatki piersiowej, który nie pozostaje w ciągłości z resztą jej rusztowania. W trakcie wdechu fragment ten zapada się, a podczas wydechu uwypukla w stosunku do reszty ściany klatki piersiowej powodując, w przypadku dużego urazu, poważne zaburzenia wentylacji. Dodatkowo zaburzenia te nasila ból towarzyszący złamaniom żeber.

Objawy:

  • uczucie duszności/niewydolność oddechowa
  • zaburzenia świadomości
  • charakterystyczna dla wiotkiej klatki piersiowej ruchomość wyłamanego okna kostnego podczas oddychania
  • trzeszczenie odłamów kostnych podczas badania palpacyjnego
  • nieprawidłowe szmery oddechowe po stronie urazu świadczące zwykle o współwystępującym stłuczeniu płuca.

Postępowanie:

  • zapewnienie drożności dróg oddechowych
  • podanie tlenu
  • doraźna stabilizacja okna kostnego opatrunkiem zewnętrznym
  • ostateczne zaopatrzenie wiotkiej klatki piersiowej, zwykle poprzez intubację i prowadzenie wentylacji dodatnimi ciśnieniami, co zapewnia stabilizację od wewnątrz wiotkiej klatki piersiowej.

Masywne krwawienie do jamy opłucnej

Patofizjologia

O masywnym krwawieniu do jamy opłucnej mówi się, jeśli objętość utraconej krwi przekracza 1500 ml, a więc ok. 30% całkowitej objętości krwi krążącej lub w przypadku trwającej kilka godzin utraty poprzez dren ponad 200 ml krwi/h. Tak duże krwawienia powstają zwykle w wyniku uszkodzenia tętniczego naczynia krążenia systemowego lub dużego naczynia krążenia płucnego.

Objawy:

  • objawy zależne od objętości utraconej krwi i związane z rozwijającym się wstrząsem krwotocznym
  • duszność i/lub niewydolność oddechowa spowodowana uciskiem krwiaka na tkankę płucną rozwijają się późno – wcześniej mogą wystąpić zaburzenia oddychania spowodowane wstrząsem hipowolemicznym
  • brak lub ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu
  • wypuk stłumiony po stronie urazu.

Postępowanie:

  • zapewnienie drożności dróg oddechowych
  • podanie tlenu
  • drenaż klatki piersiowej.
W przypadku objawów ciężkiego, zdekompensowanego wstrząsu hipowolemicznego spowodowanego izolowanym krwawieniem do jamy opłucnej zaleca się wstępne wypełnienie łożyska, aby zapobiec nagłemu spadkowi ciśnienia po założeniu drenu do klatki piersiowej i opróżnieniu jamy opłucnej.

Tamponada osierdzia

Patofizjologia

Tamponada osierdzia powstaje w wyniku gromadzenia się krwi pomiędzy sercem a osierdziem. Ponieważ worek osierdziowy jest mało elastyczny, gwałtowne gromadzenie się w nim krwi upośledza napełnianie komór krwią i w efekcie dochodzi do rzutu serca. Do tamponady osierdzia dochodzi zwykle w wyniku ran przeszywających klatki piersiowej i brzucha.

Objawy:

  • spadek ciśnienia
  • poszerzenie żył szyjnych
  • ściszenie tonów serca
  • tętno paradoksalne
  • tachykardia zatokowa.

Postępowanie:

  • zapewnienie drożności dróg oddechowych
  • podanie tlenu
  • gresywna płynoterapia w celu podwyższenia ciśnienia napełniania (preload), co w efekcie prowadzi do zwiększenia rzutu serca
  • doraźne leczenie polega na nakłuciu igłą worka osierdziowego i odbarczeniu tamponady
  • leczenie ostateczne zwykle wiąże się z koniecznością wykonania torakotomii i chirurgicznego zaopatrzenia rany mięśnia sercowego.

Urazowe pęknięcie aorty

Patofizjologia

Do urazowego pęknięcia aorty dochodzi najczęściej (ok. 85% przypadków) w wyniku gwałtownej deceleracji. Serce wraz z aortą przemieszcza się do przodu, a do urazu dochodzi najczęściej w miejscu przyczepu więzadła tętniczego. 90% chorych z takim urazem umiera natychmiast po wypadku, u pozostałych otaczające tkanki czasowo ograniczają krwawienie, dając szansę na przeżycie urazu. Chory wymaga szybkiej diagnostyki i operacji.

Objawy

Pęknięcie aorty należy zawsze podejrzewać u pacjenta z objawami ciężkiego wstrząsu, u którego wykluczono mechaniczną przyczynę tego stanu (odma prężna, tamponada osierdzia) oraz jeśli nie występują objawy krwawienia zewnętrznego.

Jeśli pacjent jest przytomny, może się skarżyć na:

  • ból w okolicy zamostkowej lub pomiędzy łopatkami
  • chrypkę (ucisk nerwu krtaniowego wstecznego przez krwiak)
  • utrudnione połykanie
  • objawy neurologiczne wynikające z niedokrwienia rdzenia kręgowego (paraplegia, parestezje).

Zmiany w RTG klatki piersiowej mogące wskazywać na pęknięcie aorty:

  • poszerzone śródpiersie
  • acienienie szczytu płuca, szczególnie po stronie lewej
  • ucisk i przemieszczenie do dołu lewego oskrzela głównego
  • złamanie pierwszego lub drugiego żebra
  • przesunięcie tchawicy na prawo
  • zatarcie łuku aorty
  • uniesienie prawego oskrzela głównego
  • krwiak opłucnej po stronie lewej bez widocznych złamań żeber lub innej oczywistej przyczyny
  • przesunięcie sondy żołądkowej na stronę prawą.

Postępowanie:

  • zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i wentylacji
  • onitorowanie układu krążenia
  • szybki transport do szpitala z możliwością przeprowadzenia leczenia operacyjnego
  • ostateczne leczenie (zabieg operacyjny).

Stłuczenie serca

Patofizjologia

Do stłuczenia serca dochodzi zwykle w wyniku tępego urazu klatki piersiowej.

W zależności od kryteriów diagnostycznych częstość tego typu urazów ocenia się na 8–71%. Uderzenie w przednią ścianę klatki piersiowej jest przekazywane przez mostek na serce, które leży bezpośrednio za nim. Uraz dotyczy zwykle przedniej ściany prawej komory. Zaburzenia rytmu mogą być efektem stłuczenia mięśnia lub bezpośredniego uszkodzenia układu bodźcowo-przewodzącego.

Objawy:

  • ból stenokardialny
  • zaburzenia rytmu
  • niewydolność krążenia
  • objawy tamponady osierdzia.

Leczenie:

  • zapewnić drożność dróg oddechowych
  • podać tlen
  • zabezpieczyć układ krążenia
  • monitorować rytm serca
  • leczyć zaburzenia rytmu serca.

Stłuczenie płuca

Patofizjologia

Częstość występowania tego typu obrażeń ocenia się na >50% wszystkich urazów klatki piersiowej. Miejsce stłuczenia zwykle, ale nie zawsze, koresponduje z miejscem urazu. Objawy nasilają się w ciągu 24–48 h od chwili urazu.

Objawy:

  • duszność, szybki, płytki oddech
  • ból w klatce piersiowej nasilający się podczas oddychania
  • odgłosy osłuchowe i opukowe mogą być prawidłowe tuż po urazie
  • widoczne ślady urazu klatki piersiowej
  • objawy towarzyszącej odmy lub krwiaka opłucnej.

Leczenie:

  • tlenoterapia ciepłym, nawilżonym tlenem
  • zapewnienie właściwej wentylacji
  • ostrożna płynoterapia – istnieje ryzyko rozwoju obrzęku płuc.

Wskazania do mechanicznej wentylacji w stłuczeniu płuc:
  • zaburzenia świadomości
  • podeszły wiek
  • bardzo silny ból i brak możliwości odksztuszania
  • zwiększenie PaCO2
  • zmniejszenie PaO2
  • konieczność zastosowania znieczulenia ogólnego w celu leczenia innych obrażeń
  • konieczność transportu do innego szpitala
  • ciężka przewlekła choroba płuc w wywiadzie.

Obrażenia tchawicy lub dużego oskrzela

Patofizjologia

Możliwy uraz przeszywający (zwykle rozległy) lub tępy. W drugim przypadku objawy mogą być nieznaczne. Jeśli uraz jest rozległy, pacjenci zwykle umierają na miejscu zdarzenia. Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych może być bardzo trudne.

Objawy:

  • rozedma podskórna
  • objawy odmy lub krwiaka opłucnej
  • obecność powietrza w śródpiersiu lub worku osierdziowym w RTG.

Postępowanie:

  • zabezpieczenie drożności dróg oddechowych; rurkę intubacyjną najlepiej wprowadzić poniżej miejsca urazu
  • niekiedy zabezpieczenie drożności wymagać będzie interwencji chirurgicznej
  • ostateczne leczenie urazu na sali operacyjnej.

Rozdarcie przepony

Patofizjologia

Do tego typu urazu dochodzi najczęściej w wyniku tępych obrażeń jamy brzusznej. Gwałtowny wzrost ciśnienia może spowodować rozerwanie przepony, zwykle po stronie lewej. Uraz może być także efektem rany penetrującej klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Niekiedy rozdarcia są niewielkie i pozostają bezobjawowe do czasu wystąpienia komplikacji, zwykle w postaci uwięźniętej przepukliny przeponowej.

Objawy:

  • duszność
  • brak lub ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu.

Nieprawidłowości w RTG klatki piersiowej:
  • uniesienie kopuły przepony
  • obecność pętli jelitowych w klatce piersiowej
  • koniec sondy żołądkowej w klatce piersiowej.

Leczenie:

  • operacyjne.

Obrażenia przełyku

Patofizjologia

Występują rzadko, zwykle są efektem urazów penetrujących, częściej w obrębie szyi. Do obrażeń piersiowego odcinka przełyku może dojść w wyniku silnego uderzenia w nadbrzusze po stronie lewej. Powikłaniem może być zapalenie śródpiersia.

Objawy:

  • ból niewspółmierny do wielkości obrażeń
  • ból podczas połykania
  • odma lub wysięk w lewej jamie opłucnej.

Leczenie:

  • ścisła dieta
  • operacyjne.

Komentarze: Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Zaloguj