3 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
SOR - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Zaawansowane metody udrażniania dróg oddechowych u dzieci

14.01.2013
Liliana Czukowska-Milanova, Jarosław Gucwa, Tomasz Madej, Grzegorz Cebula, Elżbieta Byrska-Maciejasz, Krzysztof Łabuz, Przemysław Guła

Rurki ustno-gardłowe

Stosuje się je w celu uzyskania drożności pomiędzy podstawą języka a tylną ścianą gardła. Są dostępne w kilku rozmiarach – od 00 (dla wcześniaków) do 5 (dla dorosłych). Prawidłowo dobrana rurka mierzona na twarzy dziecka sięga od siekaczy (lub miejsca, gdzie powinny się one znajdować) do kąta żuchwy. Źle dobrana rurka ustno-gardłowa może spowodować uraz, skurcz krtani lub nasilić niedrożność. U dzieci rurkę należy zakładać zgodnie z krzywizną, używając szpatułki lub łyżki laryngoskopu, aby przycisnąć język do dna jamy ustnej. Ma to dodatkową zaletę, gdyż pozwala na uwidocznienie części ustnej gardła i częściową kontrolę przy wprowadzaniu rurki. U starszych dzieci można zastosować metodę taką, jak u dorosłych (wprowadzanie do momentu, aż koniec rurki dotknie podniebienia miękkiego, a następnie obrócenie jej o 180°).

Rurki nosowo-gardłowe

Rurki te produkuje się z miękkiej gumy lub silikonu, po wprowadzeniu wytwarzają połączenie pomiędzy nozdrzem a nosową częścią gardła. Najmniejsze rozmiary pediatryczne nie są powszechnie dostępne, ale zamiennie można używać skróconych rurek intubacyjnych. Prawidłowa długość rurki wyznacza odległość od czubka nosa dziecka do skrawka ucha; rurka powinna pasować do nozdrza, nie powodując jego zblednięcia. Średnicę rurki można oszacować, porównując ze średnicą piątego palca ręki dziecka. Rurki nosowo-gardłowe są lepiej tolerowane przez przytomne dzieci niż rurki ustno-gardłowe. Rurki nosowo-gardłowe są przeciwwskazane, jeżeli występuje podejrzenie złamania podstawy czaszki.

Intubacja dotchawicza

Różnice w budowie dróg oddechowych dziecka

  • krtań u małych dzieci położona jest bardziej dogłowowo i ku przodowi
  • do 8. rż. najwęższe miejsce znajduje się na poziomie chrząstki pierścieniowatej, dlatego nie poziom strun głosowych, lecz rozmiar przestrzeni podgłośniowej jest odnośnikiem przy wyborze rurki dotchawiczej
  • względnie duży język
  • długa i wąska nagłośnia w kształcie „U” lub „V”
  • struny głosowe krótkie i wklęsłe
  • tchawica wąska i krótka
  • nadmierne odgięcie szyi może spowodować zamknięcie dróg oddechowych, zamiast łatwiejszego uwidocznienia głośni

Sprzęt

  • worek oddechowy z maską podłączony do źródła tlenu
  • laryngoskop z dodatkową baterią i żarówką:
    – noworodki i niemowlęta – łyżka laryngoskopu prosta (np. Miller 00–0–1)
    – dzieci starsze (>6. mż.) – łyżka laryngoskopu krzywa (np. McIntosh 1–4)
  • rurki dotchawicze w rozmiarach odpowiednim do wieku oraz pół rozmiaru większa i mniejsza
  • źródło próżni, dren i ssak
  • cewnik do odsysania z rurki dotchawiczej
  • strzykawka do napełniania mankietu rurki dotchawiczej
  • tasiemka, plaster lub szew do umocowania rurki
  • stetoskop
  • sonda nosowo-żołądkowa
  • rękawiczki gumowe sterylne
  • prowadnica
  • żel lignokainowy
  • kleszczyki Magilla
  • kardiomonitor
  • pulsoksymetr

Wykonanie zabiegu

Czynności wstępne:

  • sprawdzić sprzęt
  • podłączyć kardiomonitor i pulsoksymetr
  • jeśli występuje odruch wymiotny, opróżnić żołądek za pomocą sondy.

Przygotowanie do intubacji dotchawiczej

  • pacjent ułożony w pozycji neutralnej lub z lekko odgiętą głową (sniffing)
  • odklejenie języka od podniebienia
  • odessanie jamy ustnej
  • wstępne natlenienie pacjenta 100% tlenem za pomocą worka samorozprężalnego z maską twarzową
  • wykonanie zabiegu Sellicka w celu zapobieżenia aspiracji i uwidocznienia szpary głośni
  • intubacja noworodka i niemowlęcia z zagarnięciem nagłośni (do 6. mż.; ryc. 1) i bez zagarnięcia nagłośni za pomocą łyżki (ryc. 2)
  • użycie prowadnicy



Ryc. 1. Intubacja z zagarnięciem nagłośni łyżką laryngoskopu


Ryc. 2. Intubacja bez zagarnięcia nagłośni

Dobór średnicy rurki intubacyjnej (tab. 1)


Tabela 1. Dobór rurki dotchawiczej zależnie od wieku
Wiek Średnica wewnętrzna rurki
wcześniak (0–1. mż.) 2,0–2,5 mm
noworodek urodzony o czasie (0–1. mż.) 3,0–3,5 mm
dziecko ≤12. mż. 3,5–4,0 mm
dziecko >1. rż. 6 + wiek (w latach)/4
w wyjątkowych sytuacjach V palec dłoni pacjenta

Głębokość wprowadzenia rurki dotchawiczej (cm)

12 + wiek w latach/2 (przez usta)
15 + wiek w latach/2 (przez nos)
lub średnica wewnętrzna rurki I.D. (mm) × 3

Uwaga!
Do 8. rż. używamy rurki bez mankietu uszczelniającego.


Uwaga!
Próby intubacji nie powinny trwać dłużej niż 30 s.          

Jeśli pojawi się spadek saturacji lub bradykardia, intubację należy przerwać. Jeśli nie ma możliwości monitorowania saturacji, intubację należy przerwać w momencie pojawienia się sinicy, bladości lub bradykardii (AS <60/min lub gwałtowny spadek częstotliwości rytmu serca). W którejkolwiek z powyższych sytuacji lub po upływie 30 s należy powrócić do wspomaganej wentylacji do momentu poprawy stanu dziecka.

Postępowanie po intubacji dotchawiczej

  • natychmiastowe podjęcie wentylacji
  • ocena symetrii ruchów oddechowych klatki piersiowej
  • osłuchiwanie klatki piersiowej
  • obserwacja nadbrzusza
  • ocena stanu ogólnego pacjenta
  • umocowanie rurki intubacyjnej (oklejenie, obszycie)
  • zabezpieczenie rurki przed zagryzieniem
  • intubacja doraźna zawsze przez usta
  • intubacja w celu transportu lub IT przez nos

Powikłania intubacji dotchawiczej

  • intubacja do przełyku
  • intubacja do prawego oskrzela głównego
  • przebicie dna jamy ustnej
  • uszkodzenie zawiązków zębowych lub zębów
  • skaleczenie lub przebicie tchawicy
  • skaleczenie jamy nosowo-gardłowej
  • intubacja podśluzówkowa

Maska krtaniowa

LMA należy do tzw. alternatywnych metod utrzymania drożności dróg oddechowych (patrz rozdz. Udrażnianie dróg oddechowych, ryc. 6).
Jest to sprzęt nagłośniowy pozwalający utrzymać drożność dróg oddechowych bez konieczności laryngoskopii i intubacji.

  • Po wprowadzeniu LMA i napełnieniu mankietu zapewnia ona owalne uszczelnienie wokół wejścia do krtani.
  • Po wprowadzeniu znajduje się ona pomiędzy drogą oddechową i pokarmową.

Rozmiary LMA dobiera się w zależności od masy ciała pacjenta:

  • rozmiar 1 – <5 kg mc.
  • rozmiar 1,5 – 5–10 kg mc.
  • rozmiar 2 – 10–20 kg mc.
  • rozmiar 2,5 – 20–30 kg mc.
  • rozmiar 3 – 30–50 kg mc.
  • rozmiar 4 – 50–70 kg mc.
  • rozmiar 5 – >70 kg mc.

Informacja dotycząca rozmiaru znajduje się na kanale oddechowym. Technika przygotowania LMA oraz wprowadzenia u dziecka jest taka sama, jak w przypadku pacjenta dorosłego.

Konikotomia

Konikotomia operacyjna jest trudna i niebezpieczna do wykonania u małych dzieci i powinno się ją przeprowadzać, jeśli jest bezwzględnie konieczna. Konikotomia igłowa (KI) jest zabiegiem ratującym życie, gdy nie można wentylować pacjenta za pomocą worka i maski lub wykonać intubacji dotchawiczej (np. w przypadku obecności ciała obcego lub zapalenia nagłośni). KI daje czas konieczny do przygotowania pacjenta do zabiegu tracheostomii.

Sprzęt

  • rękawiczki
  • igła 14 G (lub 16 G) z założonym na nią cewnikiem (naczyniowym)
  • strzykawka 10 ml dołączona do cewnika
  • źródło tlenu z przewodem
  • aparat do wentylacji typu jet (jeśli jest dostępny)
  • łącznik rurki dotchawiczej nr 3,0

Wykonanie

  • Umyć pole operacyjne środkiem antyseptycznym.
  • Zlokalizować błonę pierścieniowo-tarczową – niewielkie zagłębienie w linii środkowej tuż poniżej wyniosłości chrząstki tarczowej (jabłka Adama).
  • Utrzymać tchawicę (wykonuje to asystent), wkłuć kaniulę 14 G z dołączoną strzykawką pod kątem 45o (ku dołowi) w środkowej części błony pierścieniowo-tarczowej. Zaaspirować strzykawką. Igłę przesuwać ostrożnie do tchawicy, aby nie nakłuć jej tylnej ściany.
  • Zaaspirowanie powietrza do strzykawki wskazuje, że kaniula znajduje się w tchawicy. Przesunąć ostrożnie żcewnik do światła tchawicy i usunąć igłę z cewnikiem.
  • Podłączyć cewnik do źródła tlenu z przepływem minimum 15 l/min. Podłączyć respirator, najlepiej typu jet. Wentylować pacjenta naprzemiennie, podłączając tlen do cewnika co 2–4 s, lub zamykając boczny otwór na drenie, którym dopływa tlen.
  • Jeśli nie ma innego łącznika, podłączyć łącznik nr 3,0 rurki dotchawiczej do cewnika i wentylować za pomocą worka oddechowego lub samorozprężalnego.
  • Przygotować się do chirurgicznego wykonania tracheostomii lub intubacji na sali operacyjnej. Konikotomia pozwala na utrzymanie prawidłowego utlenowania, natomiast nie daje możliwości prowadzenia prawidłowej wentylacji (usuwanie CO2 w czasie wydechu) i utrzymania prawidłowego pH dłużej niż 20–30 min.

Komentarze: Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Zaloguj